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腹腔神经阻滞术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“上腹部持续性胀痛3月余，加重1周”于2025年5月12日入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，夜间尤甚，疼痛视觉模拟评分（VAS）初始为4分，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可部分缓解。1周前疼痛明显加重，VAS评分升至7-8分，口服止痛药效果不佳，影响睡眠及进食，为进一步治疗收治入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）现病史与主诉

患者3月前出现上腹部胀痛，位于剑突下及脐上区域，无放射痛，与进食无明显相关性，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，体重3个月内下降5kg。1周前疼痛加剧，呈持续性胀痛，偶有刺痛，夜间难以入睡，需静脉输注“地佐辛5mg”方能暂时缓解疼痛，缓解时间约4-6小时。为明确病因及控制疼痛，就诊于我院消化内科，行腹部增强CT检查提示：胰头区可见一大小约3.5-×4.0-的低密度肿块，边界不清，侵犯胰周脂肪间隙，肝内外胆管未见扩张，脾门区可见多个直径约0.8-1.2-的淋巴结。肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）8.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）380U/mL（正常参考值0-37U/mL）。胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎，未见溃疡及出血。结合病史、影像学及实验室检查，初步诊断为“胰腺癌（胰头型，cT3N1M0），癌性疼痛（重度）”。因患者肿瘤已侵犯胰周组织，无手术切除指征，经肿瘤科、麻醉科多学科会诊后，决定行超声引导下腹腔神经阻滞术以控制疼痛。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重62kg，体重x（BMI）20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下及脐上区域压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；生化检查：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，总胆红素19μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L（正常参考值40-55g/L），血糖7.2mmol/L（空腹），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

2.影像学检查：腹部增强CT：胰头区见不规则低密度灶，大小约3.5-×4.0-，动脉期强化不明显，静脉期及延迟期呈相对低密度，边界不清，胰周脂肪间隙模糊，可见条索状影；脾门区见多个小淋巴结，较大者直径约1.2-；肝、胆、脾、双肾未见明显异常，腹腔内无积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.疼痛评估：采用VAS评分法，患者入院时疼痛评分为8分，疼痛性质为持续性胀痛，偶有刺痛，疼痛部位主要集中在剑突下及脐上区域，夜间疼痛评分较日间升高至9分，影响睡眠，每日睡眠时长约3-4小时。采用疼痛影响功能状态评估x，患者因疼痛导致食欲减退、睡眠障碍、情绪焦虑，日常生活活动（如穿衣、洗漱、行走）轻度受限。

（五）护理评估

1.疼痛评估：患者存在重度癌性疼痛，VAS评分8-9分，疼痛控制不佳，影响睡眠、进食及情绪，需及时采取有效的疼痛干预措施。

2.心理状态评估：患者因疼痛剧烈、病情较重且知晓癌症诊断，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁、情绪低落、对治疗信心不足，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。

3.营养状态评估：患者食欲减退，体重3个月下降5kg，BMI20.9kg/m2，白蛋白38g/L，提示存在轻度营养不良风险，需关注营养支持。

4.认知与配合度评估：患者文化程度为小学，对腹腔神经阻滞术的治疗目