肝静脉支架置入术个案护理.docxVIP

肝静脉支架置入术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，52岁，因“间断腹胀、双下肢水肿2月余，加重伴腹痛3天”于2025年6月15日入院。患者缘于2月前无明显诱因出现腹胀，以右上腹为主，伴双下肢凹陷性水肿，活动后加重，休息后可稍缓解，未予系统诊治。3天前上述症状加重，腹胀明显，不能平卧，伴右上腹持续性隐痛，无发热、黄疸、恶心呕吐，无呕血黑便，遂来我院就诊。门诊行腹部超声提示：肝静脉主干狭窄，肝淤血，腹腔积液（中度），以“肝静脉狭窄原因待查”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻约5kg。

（二）既往史与个人史

既往有“乙肝肝硬化”病史8年，长期口服恩替ka韦分散片（0.5mgqd）抗病毒治疗，肝功能控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。吸烟30年，20支/天，未戒烟；饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。已婚，育有1子，配偶及子女均体健。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣及肝掌。巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，自膝关节以下明显，皮肤温度正常，感觉及运动功能正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10?/L，中性粒细胞比例65.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数85×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）68U/L，谷草转氨酶（AST）75U/L，总胆红素（TBIL）23.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）8.2μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比0.8。凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒，国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.1g/L。电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L。肾功能：血肌酐（Scr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。乙肝病毒定量（HBV-DNA）：＜500IU/ml。

2.影像学检查：腹部超声（2025-06-15）：肝脏形态饱满，表面欠光滑，肝实质回声增粗、不均匀，肝静脉主干内径约3mm，管腔内可见低回声充填，彩色血流信号明显减弱；门静脉主干内径12mm，血流速度正常；腹腔内可见游离液性暗区，最大深度约85mm。腹部增强CT（2025-06-16）：肝静脉主干及右支狭窄，管腔狭窄程度约70%，肝实质呈“花斑样”强化，提示肝淤血；肝硬化表现，脾稍大；腹腔积液（中度）。下腔静脉造影+肝静脉造影（2025-06-18）：肝静脉主干开口处狭窄，狭窄段长约1.5-，最窄处内径约2mm，远端肝静脉扩张；下腔静脉未见明显狭窄及血栓形成。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角变钝，提示少量胸腔积液。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.肝静脉狭窄（布加综合征可能性大）；2.乙肝肝硬化失代偿期（Child-PughB级）；3.腹腔积液（中度）；4.低蛋白血症；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。患者目前存在明显腹胀、腹痛、双下肢水肿，肝功能受损，白蛋白降低，腹腔积液，手术指征明确，拟于2025-06-20在*局麻下行肝静脉支架置入术。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肝静脉狭窄导致肝淤血、门静脉高压、低蛋白血症有关。

2.急性疼痛与肝包膜受牵拉、腹腔积液压迫有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肝功能受损、食欲减退、蛋白合成减少有关。

4.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。

5.有出血的危险与凝血功能异常、手术创伤有关。

6.焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

7.知识缺乏与缺乏肝静脉支架置入术术前术后护理相关知识有关。

（二）护理目标

1.患者腹胀、双下肢水肿症状减轻，腹腔积液量减少，24小时尿量维持在1000-1500ml。

2.患者腹痛程度缓解，疼痛评分由入院时5分降至≤2分。

3.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或略有增加。

4.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标正常。

5