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肝门淋巴结切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“右上腹隐痛3月余，加重伴黄疸1周”入院。患者缘于3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，夜间及进食油腻食物后疼痛稍明显，无恶心、呕吐，无发热、寒战，未予重视。1周前上述疼痛加重，同时出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，为进一步诊治来我院就诊。门诊查肝功能：总胆红素128.6μmol/L，直接胆红素89.3μmol/L，间接胆红素39.3μmol/L，谷丙转氨酶186U/L，谷草转氨酶152U/L，碱性磷酸酶320U/L，γ-谷氨酰转肽酶450U/L。腹部超声提示：肝门部占位性病变，考虑胆管癌可能，肝门部淋巴结肿大，肝内外胆管扩张。门诊以“肝门部占位性病变，胆管癌？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便如上述，体重近3个月下降约5kg。

（二）既往史

既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid）降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重63kg，体重x21.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原3.2ng/mL，甲胎蛋白5.8ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）128.6U/mL。肝功能：总胆红素132.4μmol/L，直接胆红素92.1μmol/L，间接胆红素40.3μmol/L，谷丙转氨酶195U/L，谷草转氨酶160U/L，碱性磷酸酶335U/L，γ-谷氨酰转肽酶465U/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白28.2g/L，白球比1.36。肾功能：尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L。

2.影像学检查：腹部增强CT：肝门部可见一大小约2.5-×2.0-的软组织密度肿块，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑胆管癌；肝门部可见多发肿大淋巴结，最大径约1.5-；肝内外胆管明显扩张，以肝内胆管扩张为主；胆囊不大，壁不厚；胰腺形态、密度未见明显异常；脾脏不大；腹腔内未见明显积液。磁共振胰胆管成像（MRCP）：肝门部胆管截断，截断处可见软组织信号影，肝内胆管明显扩张，呈“软藤样”改变，肝外胆管上段轻度扩张，下段未见明显异常；胆囊萎缩，胆囊管扩张；胰管未见扩张。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）术前评估

1.营养状况评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者食欲稍差，体重近3个月下降约5kg，体重x21.3kg/m2，白蛋白38.5g/L，综合评估为轻度营养不良。

2.心理状况评估：患者因对疾病性质及手术预后不了解，出现焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况，焦虑自评x（SAS）评分58分，提示轻度焦虑。

3.手术风险评估：患者年龄58岁，有高血压病史10年，血压控制尚可，无其他严重基础疾病。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级，手术风险中等。

4.黄疸程度评估：患者皮肤、巩膜中度黄染，总胆红素132.4μmol/L，直接胆红素92.1μmol/L，属于中度黄疸，术前需注意保护肝功能，预防肝功能进一步损害。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

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