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腹腔镜下肾探查术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，48岁，因“右侧腰背部胀痛不适2月余，加重3天”于2025年6月15日入院。患者2个月前无明显诱因出现右侧腰背部持续性胀痛，呈隐痛，无放射痛，夜间可耐受，未予特殊处理。3天前劳累后上述症状加重，胀痛明显加剧，伴轻度恶心，无呕吐、发热、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示“右肾下极实质内低回声结节，大小约3.5-×3.2-，边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号”，门诊以“右肾占位性病变性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近2个月下降约2kg。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史及输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。已婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧腰背部轻度叩击痛（+），左侧阴性，双肾区未触及肿块，沿输尿管走行区无压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.9×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素4.2μmol/L，白蛋白42g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，甲胎蛋白（AFP）3.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/mL，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L，均正常。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025年6月15日，我院门诊）：双肾大小形态正常，右肾下极实质内探及一大小约3.5-×3.2-低回声结节，边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号，左肾未见明显异常，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈好，壁光滑，内未见明显异常回声。泌尿系CT平扫+增强（2025年6月16日，我院）：右肾下极见一类圆形软组织密度灶，大小约3.6-×3.3-，平扫CT值约38HU，增强扫描动脉期明显强化，CT值约85HU，静脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，病灶边界尚清，与肾周脂肪间隙清晰，左肾未见明显异常密度灶，双侧肾盂肾盏无扩张，双侧输尿管走行自然，无扩张积水，膀胱壁光滑，内未见异常密度影，腹膜后未见肿大淋巴结。影像学诊断：右肾下极占位性病变，考虑透明细胞癌可能性大。胸部CT平扫（2025年6月16日，我院）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，双肺门不大，纵隔居中，心影及大血管形态正常，未见胸腔积液及胸膜增厚。腹部超声（2025年6月16日，我院）：肝、胆、胰、脾未见明显异常。心电图（2025年6月15日，我院）：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声（2025年6月17日，我院）：心脏结构及功能未见明显异常，射血分数65%。

（五）术前评估

1.疾病认知：患者对“右肾占位性病变”诊断了解较少，担心病变为恶性，对手术安全性及术后恢复存在焦虑情绪，迫切希望了解手术相关信息及预后。

2.身体状况：患者生命体征平稳，心肺功能良好，肝肾功能