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腹腔镜下胃造口术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，因“进行性吞咽困难3月余，加重1周”于2025年9月12日入院。患者3个月前无明显诱因出现进食固体食物时吞咽梗阻感，伴胸骨后隐痛，未予重视。1个月前症状加重，进食半流质食物亦感困难，体重较前下降5kg。1周前出现饮水呛咳，偶有呕吐胃内容物，遂至我院就诊。门诊胃镜检查示：食管中段距门齿28-35-处见一溃疡型肿物，活检病理提示“鳞状细胞癌”。为进一步治疗收入肿瘤科，后因患者营养状况差，需行肠内营养支持，转入普外科拟行腹腔镜下胃造口术。

（二）主诉与现病史

主诉：进行性吞咽困难3月余，加重1周伴饮水呛咳。现病史：患者3个月前无明显诱因出现进食馒头、米饭等固体食物时吞咽不畅，需饮水辅助下咽，伴胸骨后间断性隐痛，疼痛程度较轻，NRS评分2-3分，休息后可缓解。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无改善。1个月前吞咽困难加重，进食面条、粥等半流质食物时亦感梗阻，每日进食量约为平时的1/2，体重从65kg降至60kg。1周前出现饮水呛咳，进食时易发生误吸，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质及鲜血。病程中患者精神状态尚可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重持续下降。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日20支，未戒烟；饮酒30年，每日饮白酒约2两，已戒酒5年。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重58kg，BMI19.5kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖7.2mmol/L，电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。肿瘤标志物：CEA2.5ng/mL，CA19-935U/mL，SCC1.8ng/mL。

2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。腹部CT：肝脏形态大小正常，密度均匀，胆囊不大，胰腺未见异常，脾脏不大，双肾无结石及积水，胃肠道未见明显扩张。食管钡餐造影：食管中段管腔狭窄，黏膜破坏，钡剂通过缓慢，可见充盈缺损，病变长度约7-，贲门及胃底未见异常。

3.特殊检查：胃镜检查（2025年9月8日）：食管中段距门齿28-35-处见一溃疡型肿物，表面覆污秽苔，边缘隆起不规则，质脆，触之易出血，管腔狭窄，胃镜可通过。胃黏膜光滑，幽门圆，开闭好，十二指肠球部及降部未见异常。活检病理：（食管中段）鳞状细胞癌，中分化。肺功能检查：FEV?/FVC75%，FEV?占预计值80%，肺通气功能基本正常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（六）护理评估

1.营养状况评估：患者BMI19.5kg/m2，低于正常范围（18.5-23.9kg/m2）；白蛋白32g/L，低于正常（35-50g/L），提示轻度营养不良。吞咽困