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临床护理不良事件案例分享、原因分析及整改措施

2023年7月15日19:30，某三甲医院神经内科病房发生一起老年患者口服药发放错误事件。患者张某，女，78岁，诊断为“脑梗死恢复期、高血压3级（极高危）、2型糖尿病”，长期规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd（抗血小板）、苯磺酸氨氯地平片5mgqd（降压）、二甲双胍缓释片0.5gbid（降糖）。当日19:00责任护士李某（工作3年，N2级护士）执行晚班口服药发放，治疗班护士王某（工作5年，N3级护士）核对后将药品发放至患者床头。19:40患者家属反映“药片颜色和平时不一样”，经核查发现：患者本应服用的二甲双胍缓释片（白色椭圆形）被误发为瑞舒伐他汀钙片（粉红色菱形），剂量10mg/片，患者已口服1片。

事件发生后，责任护士立即报告值班医生，急查随机血糖6.2mmol/L（患者基础血糖波动于5.8-7.6mmol/L），监测血压132/80mmHg（基础血压120-140/70-90mmHg），心电图未见明显异常。医生评估患者无他汀类药物禁忌（近期肝肾功能正常，无肌痛症状），暂不予以催吐或药物拮抗，密切观察4小时，期间每30分钟监测生命体征，未出现头晕、乏力、肌痛等不适，于23:30确认患者安全后结束观察。次日晨复查肝功能（ALT28U/L，AST24U/L）、肌酸激酶（CK89U/L）均在正常范围，患者未发生严重不良后果。

事件原因深度剖析

一、直接操作层面缺陷

1.双人核对制度执行流于形式：治疗班护士王某在摆药时仅核对电子医嘱与药品名称（均含“片”字），未核对药品规格（二甲双胍0.5gvs瑞舒伐他汀10mg）、包装颜色（白色vs粉红色）及形状（椭圆形vs菱形）；责任护士李某发药时未执行“三查八对”中“查药物质量”要求，仅核对患者姓名后即发放，未让患者或家属参与复述药品名称（患者视力模糊，家属陪住但未主动询问）。

2.高警示药品管理意识薄弱：虽瑞舒伐他汀非医院高警示药品目录内药物（医院目录主要包括胰岛素、抗凝药、化疗药等），但患者为78岁高龄，合并肝肾功能生理性减退（估算肾小球滤过率eGFR52ml/min/1.73m2），属药物不良反应高危人群。责任护士未针对老年患者特点强化“年龄-药物-基础疾病”关联评估，未意识到同类口服药（均为每日一次服用）同柜存放可能增加混淆风险。

3.环境干扰影响注意力：事件发生时段为晚班交接期（18:30-19:30），治疗室同时进行静脉输液配置、口服药摆发、护理文书录入三项工作，治疗班护士王某需同时处理3名新入院患者的临时医嘱，责任护士李某需完成2名术后患者的翻身拍背，两人均处于“多任务处理”状态，注意力分散导致关键核对步骤遗漏。

二、系统流程层面漏洞

1.药品储存布局不合理：神经内科治疗室口服药柜按“单/双向药”分区，未按“同类药物形状/颜色”或“高风险人群常用药”细化分类。二甲双胍（白色椭圆）与瑞舒伐他汀（粉红菱形）虽药理作用不同，但均为普通口服药，同层存放且无分隔标识，增加取药时视觉混淆风险。2022年科室不良事件统计显示，口服药发放错误中63%（17/27例）与药品物理特征相似且存放相邻有关，但未针对性调整药柜布局。

2.电子系统提示功能不足：医院电子护理系统虽有“发药核对”模块，但仅提示“药品名称、剂量、时间”，未关联患者年龄、基础疾病等个性化信息（如70岁以上患者发药时弹出“请核对药品形状/颜色”提示）；治疗室摆药电脑屏幕因长期使用老化，显示分辨率低（1366×768），药品图片缩略图模糊，无法通过视觉辅助核对。

3.培训内容与实际需求脱节：近1年科室组织的“用药安全”培训4次，内容集中于“高警示药品管理”“胰岛素注射规范”，仅1次涉及“老年患者口服药发放要点”，且培训形式为PPT讲授，未开展“相似药品识别”情景模拟演练。新入职护士（N1级）考核仅要求背诵“三查八对”内容，未设置“实物摆药核对”实操考核，导致理论与实践脱节。

三、管理监督层面短板

1.质量控制重点偏移：2023年1-6月科室护理质控组将60%的检查精力放在“静脉输液安全”（包括配液时间、无菌操作、穿刺成功率），仅30%涉及口服药管理，且检查方式以“抽查发药登记本”为主，未实地观察“摆药-核对-发放”全流程。本次事件中，治疗班护士王某的摆药登记本记录完整（药品名称、剂量、患者姓名均填写正确），但实际操作中未核对药品物理特征，登记本无法反映真实操作质量。

2.不良事件反馈机制滞后：科室2022年曾发生1例“氯吡格雷（白色）误发为替格瑞洛（黄色）”事件，分析报告中提出“需优化药柜布局、增加药品色标标识”，但整改措施仅落实“在药柜贴警示标语”（如“注意核对药片颜色！”），未进行实际布局调整。本次事件暴露同类问题后，质控组未及时启动“根本原