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优质护理服务质控分析及持续改进记录

2023年1月至6月，我院护理部围绕“以患者为中心”的服务理念，通过多维度质控数据采集、现场追踪、患者及医护人员访谈等方式，对全院28个护理单元（含12个临床科室、8个医技科室、8个门诊单元）的优质护理服务开展情况进行系统分析，现总结如下：

一、质控数据概览与重点指标分析

本周期共开展护理质控检查24次（含月检12次、专项检查6次、夜查房6次），覆盖基础护理、专科护理、护理安全、人文关怀、护理文书5大维度，累计检查病例2160份（其中住院患者1800份、门诊患者360份），收集患者满意度问卷3240份，汇总护理不良事件报告48例（同比2022年同期下降12%）。

（一）基础护理落实情况

1.生活护理达标率：全院平均89.6%，其中老年病科（82.3%）、神经外科（85.1%）低于全院均值。主要问题集中于失禁患者皮肤管理（占不达标项42%）、长期卧床患者体位更换（占28%）、口腔护理执行不到位（占20%）。典型案例：4月12日检查发现老年病科3床82岁患者王某某，因脑梗后遗症伴大便失禁，骶尾部皮肤出现Ⅰ期压红未及时处理，追溯原因为责任护士未按“每2小时查看+失禁后即刻清洁”的流程执行，且护理班交接时仅口头汇报未记录具体皮肤状态。

2.环境与设施管理：治疗室、病房物品规范率93.7%，但门诊输液室（88.2%）存在一次性用品超量存放（超基数30%）、轮椅未定期消毒（抽查5辆中有2辆扶手可见污渍）；急诊科抢救室（91.5%）急救设备带插座积灰（影响除颤仪等设备快速取用）。

（二）专科护理质量

1.高风险操作规范率：PICC维护（94.1%）、中心静脉导管护理（95.3%）、气管插管患者气道管理（92.8%）为主要关注项。其中ICU（97.6%）、血液科（96.5%）操作规范率较高，而呼吸内科（90.2%）因低年资护士占比60%（N1级护士4名），存在PICC贴膜边缘卷边未及时更换（3例）、封管液剂量不足（2例）等问题。

2.围手术期护理：手术患者术前宣教完成率95.8%，但术后6小时内疼痛评估执行率仅87.3%（目标值≥95%）。骨科（83.1%）、普外科（85.7%）为薄弱科室，主要原因为术后返回病房至麻醉复苏阶段，护士需同时处理生命体征监测、管路管理等多项任务，疼痛评估被延迟或遗漏。

（三）护理安全管理

1.不良事件分析：48例不良事件中，用药错误（15例，占31.25%）、跌倒/坠床（12例，占25%）、管路滑脱（9例，占18.75%）为前三位。用药错误主要集中于夜间（20:00-8:00），涉及高警示药品（如胰岛素、抗凝剂）的剂量混淆（7例）、双人核对流程简化（5例）；跌倒事件中，60岁以上患者占83.3%，其中4例发生在卫生间（未使用防滑垫），3例因未及时回收床栏。

2.手卫生依从性：全院平均85.2%，门诊导诊台（78.6%）、治疗室配药环节（82.1%）为低依从区域。4月暗访发现，某年轻护士在为患者测量血压前未执行手卫生，自述“患者看起来干净，觉得没必要”，反映出部分护士对手卫生“双向保护”理念理解不足。

（四）患者体验与人文关怀

患者满意度调查显示，总体满意度92.3%（同比提升1.5%），但“护理人员沟通态度”（90.1%）、“健康宣教易懂性”（89.4%）得分偏低。儿科（88.7%）因家长对“静脉穿刺成功率”期望值高，投诉集中于“穿刺失败后解释不充分”（3例）；产科（91.2%）则有2例产妇反映“产后康复指导仅发手册，未当面演示哺乳姿势”。

二、问题根因追溯

通过PDCA循环中的根本原因分析（RCA），结合护士访谈（共访谈86人次）、科室管理日志查阅，归纳核心问题根源如下：

（一）人力资源配置与分层管理不足

全院床护比1:0.45（达标值1:0.6），其中内科系统（1:0.42）、老年病科（1:0.38）人员缺口明显。低年资护士（N1-N2级）占比58%（全院护士总数286人），部分科室（如急诊、呼吸内科）N1级护士独立值班，因经验不足导致流程执行偏差（如跌倒风险评估仅勾选“无”，未结合患者当日状态动态调整）。

（二）培训体系针对性与实操性欠缺

本周期护理培训共42场（含院级24场、科室级18场），但70%为理论授课，情景模拟、案例复盘等实践培训仅占30%。专科护理培训（如PICC维护）未按护士层级区分内容，N1级护士与N3级护士学习同一课件，导致低年资护士“学不会”、高年资护士“没收获”。

（三）质控工具应用单一化

当前质控以“定期检查+问题扣分”为主，缺乏对问题的动态追踪（如某科室3个月内重复出现失禁护理不规范，未分析是否因防护用品不足或培训遗漏）。部分护士长依赖“