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扁桃体切除术后出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者王某，男性，45岁，汉族，中学教师，身高175cm，体重72kg，于202X年X月X日因“反复咽痛伴发热3年，加重1周”入院。患者既往有原发性高血压病史5年，长期规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无吸烟饮酒史，家族中无类似疾病及遗传性疾病史。

（二）病史与手术情况

患者3年来反复出现咽痛，伴低热（体温37.5-38.0℃），每年发作4-5次，均需口服抗生素（如头孢类）缓解症状；1周前咽痛再次发作，伴吞咽困难，体温最高38.3℃，口服头孢呋辛酯片3天症状无改善，遂来院就诊。门诊查体见双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见黄白色分泌物，双侧下颌下淋巴结轻度肿大，压痛阳性；血常规示白细胞（WBC）12.3×10?/L，中性粒细胞比例（NEUT%）78.5%，血红蛋白（Hb）132g/L，血小板（PLT）245×10?/L；喉镜检查示双侧扁桃体慢性充血，隐窝口堵塞，诊断为“慢性扁桃体炎急性发作”。予静脉输注头孢呋辛钠1.5gbid抗感染治疗3天后，炎症控制，咽痛缓解，体温恢复正常，于入院第4天（202X年X月X日）在全麻下行“双侧扁桃体剥离术”。手术过程顺利，历时45分钟，术中出血约20ml，术后安返耳鼻喉科病房，予吸氧（2L/min）、心电监护，静脉输注生理盐水500ml+维生素C2g，口服冷流质饮食（如凉牛奶）。

（三）术后出血情况与评估

术后6小时（当日22:00），患者突然出现咽痛加剧，伴咽部异物感，随即咯出鲜红色血液，量约50ml；护士立即到场评估，患者神志清楚，精神紧张，主诉“喉咙发紧，有血往上涌”，无呼吸困难、呛咳；生命体征：体温37.8℃，脉搏（P）105次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）155/95mmHg（较术后基础血压135/85mmHg明显升高）；专科查体：用压舌板轻压舌体，见双侧扁桃体窝创面充血，右侧扁桃体窝中后部有活动性渗血，表面覆盖约1.5cm×2cm大小凝血块，无明显血管搏动性出血；再次复查血常规：WBC11.2×10?/L，NEUT%75.3%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-38s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），提示凝血功能正常，出血考虑为创面血管渗血，可能与术后血压升高、吞咽动作频繁有关。

二、护理问题与诊断

根据患者术后出血情况及评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）有体液不足的风险

相关因素：扁桃体术后创面活动性渗血，已咯血量约150ml（术后6-8小时累计），若出血持续可能导致血容量减少；患者因咽痛进食量减少（术后6小时仅摄入凉牛奶200ml），液体摄入不足。

诊断依据：患者咯鲜红色血液，累计量150ml；心率较基础值（术后2小时P88次/分）加快至105次/分，血压轻度升高（应激反应）；主诉口干、轻微头晕。

（二）急性疼痛

相关因素：扁桃体手术创面刺激，出血导致创面张力增加，局部炎症反应（术后体温轻度升高）。

诊断依据：患者主诉咽痛剧烈，采用视觉模拟评分法（VAS）评分6分（满分10分）；查体见患者面部痛苦表情，吞咽时皱眉、躲闪，拒绝进食；心率加快（105次/分）与疼痛应激相关。

（三）焦虑

相关因素：术后突发出血，对出血原因及预后不明确，担心再次出血或手术失败；咽痛导致舒适度下降，影响休息。

诊断依据：患者频繁询问护士“为什么会出血”“会不会有危险”，情绪紧张，双手紧握床单；夜间难以入睡，术后6小时仅浅睡30分钟；血压波动（155/95mmHg）与焦虑情绪引发的应激反应相关。

（四）知识缺乏（特定方面：术后出血预防与自我护理）

相关因素：术前健康宣教未充分覆盖术后出血诱因及应对方法，患者为教师职业，对医学知识了解有限；术后初期未严格遵循“慢咽、凉食”原则，曾快速吞咽牛奶导致咽部牵拉。

诊断依据：患者术后3小时进食凉牛奶时速度较快，吞咽动作频繁；出血后询问“是不是我吃东西太急导致的”，表明对饮食与出血的关联认知不足；不清楚“术后24小时内避免剧烈咳嗽、咳痰”的重要性。

（五）潜在并发症：失血性休克、创面感染

相关因素：若创面出血持续或加重，可能导致大量失血（成人失血量＞800ml可引发休克）；