缺铁性贫血铁剂治疗个案护理.docxVIP

缺铁性贫血铁剂治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，于2025年X月X日因“乏力、头晕2个月，加重伴心悸1周”入院。患者文化程度为小学，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保，由配偶陪同入院，对疾病认知程度较低。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，伴间断头晕，无视物旋转、黑矇，当时未引起重视，未前往医院诊治，仅自行休息后症状稍有缓解。1周前上述症状明显加重，平地行走200米即感乏力、心悸，需停下休息5-10分钟方可缓解，同时伴面色苍白、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无鼻出血、牙龈出血，无黑便、便血，为求进一步诊治前往我院门诊就诊。门诊查血常规示：Hb75g/L、RBC3.0×1012/L、MCV70fl，以“缺铁性贫血”收入我科。自发病以来，患者精神状态差，睡眠尚可，大小便正常，体重近2个月下降约3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地长期旅居史，无吸烟、饮酒嗜好，日常生活以务农为主，体力劳动量中等。饮食规律，每日3餐，主食以米饭、面条为主（每日约500g），蔬菜以菠菜、白菜为主（每日约300g），肉类摄入较少（每日约20g，以猪肉为主），几乎不食用动物肝脏、动物血制品，每日饭后习惯饮用浓茶1-2杯。

月经史：14岁初潮，月经周期28-30天，经期7-8天，经量较多（每日需更换卫生巾5-6片，每片基本湿透），无痛经史，末次月经为2025年X月X日。

婚育史：25岁结婚，育有1子1女，子女均体健，无产后大出血史。

家族史：父母健在，无遗传性疾病史，无贫血相关家族病史。

（四）身体评估

生命体征：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（自然空气下）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。面色、睑结膜、甲床均呈苍白色，毛发稀疏且无光泽，眉毛有少量脱落，指甲变脆、变薄，出现反甲（指甲中部凹陷，边缘翘起）。

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性尚可，无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，巩膜无黄染，口唇苍白，舌面光滑，舌乳头无萎缩，口腔黏膜无溃疡。

淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。

头部及其器官：头颅无畸形，无压痛、包块，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血、出血，鼻窦无压痛；咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无结节及压痛，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛及叩击痛；四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：Hb75g/L（女性正常参考值110-150g/L），RBC3.0×1012/L（女性正常参考值3.8-5.1×1012/L），MCV70fl（正常参考值82-100fl），MCH22pg（正常参考值27-34pg），MCHC280g/L（正常参考值320-360g/L），WBC5.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），PLT230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），网织红细胞计数0.015（正常参考值0.005-0.015）。

铁代谢指标（入院当日）：血清铁8μmol/L（女性正常参考值9-30μmol/L），血清铁蛋白10μg/L（女性正常参考值12-150μg/L），总铁结合力75μmol/L（女性正常参考值50-77μmol/L），转铁蛋白饱和度10.7%（正常参考值15%-45%）。

大便常规+潜血（入院当日）：外观为黄色软便，镜下未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。

妇科B超（入院第2天）：子宫大小约7.0cm×5.5cm×4.8cm，形态规则，内膜厚度12mm，回声均匀，