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吞咽障碍电刺激治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，于2024年X月X日因“脑卒中后进食呛咳、吞咽困难2周”入院。主诉2周前突发左侧肢体无力、言语不清，当地医院诊断为“急性脑梗死（右侧基底节区）”，予溶栓、抗血小板、改善循环等治疗后病情稳定，但出现进食呛咳，流质饮食时呛咳明显，半流质饮食仍有呛咳，无法正常进食，为进一步治疗收入我科。

既往史：高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，规律服用二甲双胍，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；无冠心病、慢性支气管炎等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟30年，每天10支，已戒烟2周；少量饮酒，每周1-2次，每次约50g白酒，已戒酒2周。家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史，无遗传病及传染病史。

（二）吞咽功能评估

洼田饮水试验：患者取坐位，给予30ml温开水口服，观察吞咽情况。患者饮水时出现明显呛咳，部分水从口角流出，无法一次性饮完，分次饮用仍有呛咳，评定为4级，提示重度吞咽障碍，存在高误吸风险。

视频荧光吞咽造影检查（VFSS）：入院后第2天完成检查，使用钡剂混合不同质地食物（流质、半流质、糊状）评估。结果显示：口腔期口唇闭合稍差，舌运动协调性下降，食物在口腔内滞留时间约8秒（正常3秒），无法充分咀嚼搅拌；咽期吞咽反射潜伏期约1.5秒（正常1秒），咽缩肌收缩力减弱，造影剂在会厌谷、梨状窝滞留量约2ml，吞咽后约0.5ml造影剂进入气管，食管上括约肌开放正常，无食管反流。采用标准VFSS评分量表评定为55分（满分100分），提示咽期吞咽功能障碍为主，伴轻度误吸。

吞咽功能障碍分级：参照吞咽功能障碍分级量表，评定为3级，即“吞咽困难明显，需依赖他人协助进食，存在误吸风险，需特殊饮食或治疗干预”。

（三）营养状况评估

人体测量：入院时身高165cm，体重52kg，BMI=52/(1.65×1.65)=19.1kg/m2，低于正常范围（18.5-23.9kg/m2）下限，属轻度营养不良；上臂围26cm（正常男性≥27cm），三头肌皮褶厚度12mm（正常男性≥10mm），提示肌肉量轻度减少。

实验室检查：入院时血常规示血红蛋白125g/L（正常120-160g/L），红细胞计数4.5×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），无贫血；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），均低于正常，提示蛋白质摄入不足；空腹血糖7.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），稍高于正常，考虑与糖尿病控制及应激状态有关。

饮食摄入评估：入院前2周因吞咽困难，每日进食量约为正常时的1/3，以米汤、牛奶等流质为主，每日饮水量约800ml（正常1500-2000ml）。根据Schofield公式计算，患者每日能量需求约1582kcal（男性能量需求=11.6×体重+879=11.6×52+879），实际每日摄入约800kcal，能量缺口约782kcal/d。

（四）其他身体状况评估

神经功能评估：肌力分级（MMT）示左上肢肌力3级（可抗重力做全范围运动，不能抗阻力），左下肢肌力4级（可抗重力和轻度阻力做全范围运动），右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力稍增高（Ashworth分级1级）；言语功能采用波士顿诊断性失语症检查（BDAE）评定为2级（可说出单词和简单短语，表达不流畅，他人理解困难）；简易精神状态检查表（MMSE）评分26分（满分30分），提示轻度认知功能下降，主要表现为记忆力稍差。

呼吸功能评估：患者呼吸平稳，呼吸频率18次/分，血氧饱和度（SpO?）98%（吸氧2L/min），肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无咳嗽、咳痰，胸部X线片示双肺纹理清晰，无肺部感染征象。

口腔状况评估：口腔黏膜完整，无溃疡、炎症，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无松动、缺牙，口腔卫生良好，无异味，唾液分泌正常，无口干或流涎。

二、护理问题与诊断

（一）吞咽功能障碍

与右侧基底节区脑梗死导致吞咽中枢及吞咽肌群协调性下降、吞咽反射延迟有关。临床证据：患者洼田饮水试验4级，VFSS显示口腔期食物滞留、咽期反射延迟及滞留，伴轻度误吸，无法正常进食流质及半流质饮食，需依赖他人协助进食。

（二）营养失调：低于机体需要量

与吞咽困难导致进食量不足、能量及蛋白质摄入缺口大有关。临床证据：患