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先天性唇裂术后伤口个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：李宝宝，性别：男，年龄：3月龄，体重：5.5kg，出生日期：2025年2月10日，入院时间：2025年5月12日，入院科室：口腔科，住院号：KQ2025051208。主诉：“发现上唇左侧裂开3月余，拟行手术治疗”。

患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生时即发现上唇左侧裂开，无呼吸困难、呛咳等异常，出生后一直采用奶瓶喂养，偶有喂养时奶液从口角溢出。母亲孕期无病毒感染史，无特殊药物服用史，无家族遗传病史，父亲及母亲均无唇裂、腭裂病史。

（二）入院病情评估

一般情况评估

入院时体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血氧饱和度98%（空气下），神志清楚，精神反应可，哭声响亮。皮肤黏膜无黄染、皮疹，前囟平软，约1.5cm×1.5cm，张力不高。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，肌张力正常。

喂养评估：每次喂养量60-80ml，每日6-7次，喂养时间约15-20分钟/次，偶有呛咳，奶液残留于唇裂裂隙内，需用棉签擦拭清洁。睡眠评估：每日睡眠16-18小时，睡眠浅，易受外界声音干扰。

专科病情评估

上唇左侧自唇红缘至鼻底完全裂开，裂隙宽度约0.8cm，左侧唇峰上移，唇红组织缺损约0.3cm；鼻小柱向右侧偏移，左侧鼻翼软骨发育不良，鼻翼塌陷，鼻孔横径增宽，左侧鼻孔与右侧鼻孔不对称（左侧鼻孔直径0.6cm，右侧0.4cm）。口腔内检查：牙龈沟连续，硬腭、软腭黏膜完整，无腭裂，舌体活动正常，无舌系带过短。

辅助检查：血常规（2025年5月12日）：白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞40%，淋巴细胞55%，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值31-43秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐28μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮2.1mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L）；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性；胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常；心电图：窦性心律，心率125次/分，大致正常心电图。

（三）手术情况与术后评估

手术情况

患儿于入院第3天（2025年5月14日）09:00在全麻气管插管下行“左侧完全性唇裂修补术（Millard法）”，手术时长1小时30分钟，术中出血约5ml，输注5%葡萄糖注射液50ml。术中顺利，无麻醉意外及手术并发症，10:30安返口腔科病房，带回右上肢24G静脉留置针，留置针通畅，无渗血渗液；上唇手术切口覆盖无菌纱布，可见少量淡红色渗血；鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度98%-100%。

术后即时评估（术后1小时内）

生命体征：体温37.2℃，脉搏125次/分，呼吸38次/分，血氧饱和度99%（吸氧下），血压65/40mmHg（儿童袖带测量）。

伤口评估：上唇手术切口对位良好，缝线为5-0可吸收线，缝线整齐，无明显红肿，切口处有少量淡红色渗血，已用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭干净，切口周围皮肤无奶渍、分泌物残留。

疼痛评估：采用FLACC疼痛评分量表（儿童面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果）评估，评分2分，表现为偶尔哭闹，哭闹时肢体轻微扭动，家长怀抱安抚后10分钟内可平静。

喂养评估：术后6小时需禁食禁饮，当前无喂养需求，口腔内无分泌物潴留。

安全评估：患儿已佩戴防护手套（防止抓挠伤口），床栏拉起，家长在旁陪护，无坠床、误吸风险。

术后24小时内动态评估

术后6小时：体温37.0℃，脉搏122次/分，呼吸36次/分，血氧98%（停氧后）；伤口无新增渗血，切口周围皮肤轻微发红（范围＜0.5cm），无肿胀；FLACC评分1分，仅在更换尿布时短暂哭闹；开始试喂温凉母乳30ml，使用专用唇裂喂养勺，喂养时头部抬高30°，无呛咳、呕吐。

术后12小时：体温36.9℃，脉搏118次/分，呼吸34次/分；伤口红肿范围无扩大，无渗液；喂养量增加至40ml，每日7次，总量280ml；睡眠时长每次1.5小时，共12小时。

术后24小时