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先天性唇裂术后瘢痕个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患儿姓名：张某，性别：男，年龄：3岁2个月，体重：14kg，身高：98cm，入院时间：202X年X月X日，入院科室：口腔颌面外科护理单元，住院号：202XXXXXX。患儿系足月顺产，出生时即被诊断为“先天性左侧唇裂（Ⅱ度）”，无窒息、缺氧史，新生儿期体重增长正常，无基础疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉：患儿1年前在当地医院行“先天性左侧唇裂Ⅰ期修复术”，术后切口愈合良好，但近3个月发现上唇瘢痕逐渐增厚、变硬，颜色呈暗红色，患儿频繁用手抓挠瘢痕处，尤其夜间瘙痒明显，偶有抓挠后皮肤破损、轻微渗血，导致患儿夜间频繁醒来，每日睡眠时间不足8小时（正常3岁儿童每日需10-12小时睡眠）。家长自行涂抹润肤露后症状无缓解，担心瘢痕进一步加重影响患儿外貌及未来社交，遂来我院就诊，门诊以“先天性唇裂术后瘢痕增生”收入院，拟行瘢痕综合护理干预。

现病史补充：患儿术后1-3个月瘢痕无明显异常，术后4个月起瘢痕开始出现增厚，从初始厚度约1mm增至入院时3.5mm；颜色从淡粉色逐渐转为暗红色；患儿每日抓挠瘢痕3-4次，每次持续1-2分钟，夜间因瘙痒醒来1-2次，需家长安抚30分钟左右才能再次入睡。患儿饮食、大小便正常，无发热、咳嗽等其他不适症状。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿出生后1个月因“左侧唇裂”在当地医院行唇裂术前正畸治疗（佩戴鼻牙槽塑形器），术后6个月（即1年前）行“先天性左侧唇裂Ⅰ期修复术”，手术过程顺利，术后7天拆线，切口甲级愈合（无红肿、渗液、裂开）。无药物过敏史（曾使用青霉素类抗生素无不良反应），无外伤史、输血史，按国家计划免疫程序完成疫苗接种。

家族史：患儿父母非近亲结婚，父亲32岁，母亲30岁，均体健，无唇裂、腭裂等先天性畸形病史；家族中无类似瘢痕增生或遗传性皮肤病病史。

（四）入院评估

体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/分（正常3岁儿童80-100次/分），呼吸22次/分（正常3岁儿童20-25次/分），血压95/60mmHg（正常3岁儿童收缩压86-106mmHg，舒张压57-68mmHg）。神志清楚，精神尚可，对医护人员存在轻微抵触情绪。上唇中线左侧可见一纵行瘢痕，起自鼻底下方，止于唇红缘，瘢痕长度约2.5cm，宽度约0.8cm，质地坚韧（与周围正常皮肤相比硬度明显增加），表面光滑，可见2处新鲜抓痕（分别长0.3cm、0.2cm），抓痕处皮肤轻微发红，无渗液；瘢痕周围皮肤温度37.2℃，高于周围正常皮肤0.3℃（正常皮肤温度36.5-37.0℃）。口唇无发绀，口腔黏膜红润，牙龈无红肿，伸舌居中，吞咽功能正常，发音清晰（无唇裂术后常见的构音障碍）。心肺腹检查未见异常，四肢活动正常，神经系统检查无阳性体征。

辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比55%（正常40%-60%），淋巴细胞百分比40%（正常20%-50%），血红蛋白125g/L（正常110-140g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，排除感染及贫血；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常25-35秒），凝血功能正常，排除凝血异常导致的瘢痕出血；C反应蛋白（CRP）3mg/L（正常0-10mg/L），无炎症反应。

（2）影像学检查：皮肤镜检查：显示瘢痕处胶原纤维排列紊乱，呈漩涡状分布，血管增生明显（可见大量红色点状血管），无色素沉着或色素减退，符合增生性瘢痕表现；头颅正侧位片：未见上颌骨发育异常，鼻底结构对称，排除唇裂术后骨骼发育畸形。

心理社会评估：

（1）患儿心理：因年龄较小（3岁），对瘢痕本身无认知，但因瘙痒和护理操作（如触碰瘢痕）产生烦躁、抵触情绪，见到医护人员时会哭闹、躲闪，对母亲依赖性强。

（2）家长心理：母亲为全职主妇，文化程度初中，父亲为货车司机，家庭经济状况一般。家长通过网络了解到唇裂术后瘢痕可能影响孩子未来外貌、社交甚至心理发育，存在明显焦虑，表现为频繁询问护士“瘢痕能不能完全消除”“会不会影响孩子上学”，语速较快，情绪紧张；家长自述近1周因担心患儿病情，每日睡眠时间不足6小时，夜间易醒。

（3）社会支持：家长缺乏唇裂术后瘢痕护理相关知识，无专业医护人员或有类似经验的家长指导，获取信息主要依赖非正规网络平台，存在认知误区（如认为“瘢痕会随着年龄增