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急性脑梗死护理疑难病例讨论

病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于入院前3小时无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，不能站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍。家属发现后立即送往我院急诊科。

既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不详。有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制不佳。有吸烟史40年，约20支/日，已戒烟5年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神差，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

实验室检查：血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖12.5mmol/L；糖化血红蛋白9.2%；血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。

头颅CT检查未见明显出血灶，考虑急性脑梗死可能。入院诊断为“急性脑梗死、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”。

护理评估

身体状况评估

患者左侧肢体肌力严重受损，仅为1级，这意味着患者基本丧失了自主运动能力，在日常活动中需要完全依赖他人协助。左侧鼻唇沟变浅和伸舌左偏提示面神经和舌下神经可能受到损伤，可能会影响患者的面部表情、咀嚼和吞咽功能。言语不清会导致患者沟通障碍，影响其表达自身需求和情感。

血压持续处于较高水平，血压波动可能会进一步加重脑部血管的损伤，增加脑出血等并发症的发生风险。血糖和血脂异常升高，高血糖状态不利于脑部神经细胞的修复，还容易引发感染等并发症；高血脂会加重动脉粥样硬化，影响脑部血液循环的改善。

心理社会评估

患者突然发病，从健康状态迅速转变为肢体功能障碍和言语障碍，生活自理能力丧失，这对其心理造成了巨大的冲击。患者可能会出现焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪，担心自己的病情无法恢复，未来的生活质量受到严重影响。家属在面对患者的病情时，也承受着巨大的心理压力，可能会出现紧张、无助等情绪，同时还要承担照顾患者的责任，经济负担也会逐渐加重。

日常生活能力评估

患者目前左侧肢体完全不能活动，无法自行完成穿衣、洗漱、进食、如厕等日常生活活动，日常生活能力严重受限。在进食方面，由于可能存在吞咽功能障碍，进食过程中容易发生呛咳，增加误吸的风险。在排泄方面，患者可能需要在床上使用便器，需要他人协助完成排便和排尿的护理。

护理问题讨论

肢体运动障碍

患者左侧肢体肌力1级，是由于脑梗死导致脑部神经受损，影响了神经传导通路，使得大脑对左侧肢体的运动指令无法正常传递，从而导致肢体运动功能障碍。长期的肢体运动障碍会导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，严重影响患者的康复和生活质量。

言语沟通障碍

言语不清是脑梗死累及语言中枢所致，语言中枢受损后，患者在语言的表达、理解等方面出现障碍。这不仅影响患者与他人的正常交流，导致患者的需求无法及时得到满足，还会使患者产生孤独感和挫败感，进一步加重其心理负担。

吞咽障碍

左侧鼻唇沟变浅和伸舌左偏提示可能存在吞咽功能障碍，吞咽反射减弱或不协调，食物容易误入气管，引起呛咳、误吸，进而导致肺部感染等严重并发症。吞咽障碍还会影响患者的营养摄入，导致患者出现营养不良，影响身体的恢复。

血压、血糖、血脂控制不佳

患者有高血压、糖尿病和高血脂病史，且目前血压、血糖、血脂均未得到有效控制。不良的生活方式、药物依从性差以及疾病本身的复杂性等因素都可能导致血压、血糖、血脂波动。持续的血压、血糖、血脂异常会加重血管病变，影响脑部血液循环的改善，不利于脑梗死的恢复，还会增加其他心脑血管疾病的发生风险。

焦虑/抑郁

突然患病和身体功能的严重受损使患者对未来感到担忧，担心自己无法恢复正常生活，失去自理能力，成为家庭的负担。这种心理压力如果得不到及时缓解，会进一步影响患者的治疗依从性和康复效果。

潜在并发症：深静脉血栓形成

患者左侧肢体长期处于制动状态，血液循环减慢，血液黏稠度增加，容易在下肢深静脉形成血栓。一旦深静脉血栓脱落，随血流进入肺动脉，可导致肺栓塞，严重威胁患者的生命安全。

护理措施讨论

肢体运动障碍的护理

1.早期康复训练：在患者病情稳定后，应尽早开始康复训练。首先进行被动运动，护理人员或家属协助患者活动左侧肢体的各个关节，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节和踝关节，每个关节进行屈伸、旋转等活动，每天3-4次，每次15-20分钟。活动时要注意动作轻柔，避免过度用力造成关节损伤。随着患者病