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缺铁性贫血营养干预个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，42岁，汉族，某纺织厂挡车工，初中文化，已婚，育有1女（14岁，在读初中），丈夫为建筑工人，长期在外务工。患者家庭月收入约6000元，家庭住址位于工厂附近老旧小区，居住环境通风良好，但饮食多由患者独自准备，因工作时间紧张（早班8:00-16:00，晚班16:00-24:00，每周轮班1次），饮食规律性较差。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，日常运动极少，除工作期间站立操作外，其余时间多久坐休息。

（二）主诉与现病史

患者因“反复头晕、乏力3个月，加重伴活动后心悸1周”于202X年X月X日就诊。患者3个月前无明显诱因出现晨起头晕，低头工作（纺织机操作需频繁低头）时症状明显，休息5-10分钟后可缓解，未引起重视；1个月前出现双手提重物（约5kg）时手臂酸软，无法坚持完成日常家务（如拖地、洗衣）；1周前在家中拖地时突然出现眼前发黑、站立不稳，扶墙休息2分钟后缓解，伴心慌、出冷汗，遂前往医院就诊。

追问病史，患者近2年月经周期紊乱，从原本28-30天缩短至20-25天，经期从5-6天延长至7-10天，经量明显增多，每日需更换卫生巾6-8片（夜间需使用安心裤），偶有血块。近3个月因工厂订单增加，频繁加班，常错过正餐，以馒头、方便面等速食充饥，夜间饥饿时多吃饼干、薯片等零食。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无胃肠道疾病史（如胃溃疡、十二指肠溃疡），无手术、输血史。否认家族性贫血或血液系统疾病史。青春期月经初潮13岁，既往月经规律，2年前因女儿中考压力增大后出现月经异常，未到妇科就诊。日常无特殊用药史，偶尔因感冒服用复方氨酚烷胺片，无长期服药习惯。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg（卧位）、102/65mmHg（立位），立位血压较卧位下降8/5mmHg，提示轻度体位性低血压。

一般状况：身高158cm，体重48kg，BMI19.0kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），体型偏瘦。神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，口唇无发绀，毛发干枯、易断，眉梢有少量脱落；指甲变薄、变脆，远端出现反甲（匙状甲），指甲表面有纵纹。

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹或出血点，四肢末梢微凉，毛细血管充盈时间约3秒（正常2秒）。

心肺评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，卧位时杂音减弱，活动后（如步行20米）杂音增强，心率升至112次/分。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分），无移动性浊音。

神经系统评估：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；闭目直立试验阴性，无肢体麻木、感觉异常。

（五）实验室及影像学检查

血常规（202X年X月X日）：血红蛋白（Hb）72g/L（成年女性正常参考值110-150g/L），红细胞计数（RBC）3.2×1012/L（3.8-5.1×1012/L），红细胞压积（HCT）22.5%（35-45%），平均红细胞体积（MCV）69.9fl（82-100fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）22.5pg（27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）322g/L（316-354g/L），红细胞分布宽度（RDW）16.8%（11.5-14.5%），白细胞计数（WBC）5.6×10?/L（4-10×10?/L），血小板计数（PLT）285×10?/L（100-300×10?/L）。上述指标提示小细胞低色素性贫血，白细胞、血小板无异常。

铁代谢指标（202X年X月X日）：血清铁（SI）5.8μmol/L（成年女性正常参考值9-30μmol/L），总铁结合力（TIBC）78μmol/L（40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度（TS）7.4%（20-55%），血清铁蛋白（SF）8.2ng/mL（12-150ng/mL），血清转铁蛋白（Tf）3.8g/L（2.0-4.0g/L）。指标显示血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低，总铁结合力升高，符合缺铁性贫血诊断标准。

其他生化检查：血清总蛋白65g/L（60-80g/L），白蛋白38g/L（35-50g/L），球蛋白27g/L（20-30g/L），肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）均在正常范围，空腹血糖5.2mmol/L（3.9-6.1mmol/L），血脂指标（TC、T