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糖尿病患者牙龈出血个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，52岁，退休教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重），于202X年X月X日因“牙龈反复出血2个月，加重1周”入院。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中母亲患有2型糖尿病，无牙周病家族史。患者日常生活自理能力良好，文化程度为大专，对疾病知识有一定了解，但对糖尿病与牙龈出血的关联认知不足。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，出血量少，可自行止血，未引起重视，未进行治疗。近1周，患者牙龈出血症状加重，刷牙时出血量增多，咬苹果、馒头等硬物时出现血渍，无牙龈疼痛、牙齿松动、口臭等症状。因患者有糖尿病病史，定期到内分泌科复诊时提及牙龈出血情况，经医生建议，转入我科（口腔科）进一步治疗，门诊以“牙龈出血原因待查，2型糖尿病”收入院。

（三）既往史

患者于5年前因“口渴、多尿、体重下降”就诊，确诊为2型糖尿病，初始口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.0-9.5mmol/L）。2年前遵医嘱改为胰岛素治疗，使用门冬胰岛素30注射液（早10U、晚8U，皮下注射），未规律监测血糖，饮食控制不严格，偶尔食用甜食（如蛋糕、含糖饮料），缺乏规律运动。无高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无拔牙、口腔手术史，无出血性疾病史（如血友病、血小板减少症）。

（四）身体评估

全身评估：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神状态良好，营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

口腔局部评估：口腔卫生状况较差，软垢（+），牙石Ⅱ度（下前牙区、上颌磨牙区牙石明显堆积）。下前牙区牙龈呈暗红色，肿胀明显，质地松软，探诊深度3-5mm，探诊出血（+）（探诊后牙龈立即出血，出血量约0.5-1ml），无牙周脓肿形成；上颌前牙区牙龈轻度红肿，探诊深度2-3mm，探诊出血（±）；牙齿无明显松动（Ⅰ度松动以下），咬合关系正常；口腔黏膜无溃疡、白斑、红斑等异常表现，舌体运动正常，味觉无异常。

（五）辅助检查

血糖相关检查：空腹血糖（入院当日）8.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；餐后2小时血糖11.3mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常参考值4.0-6.5%）；空腹胰岛素水平5.2mU/L（正常参考值10-20mU/L），提示胰岛素分泌不足。

血常规检查：白细胞计数（WBC）6.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L）；中性粒细胞比例（N%）65%（正常参考值50-70%）；血小板计数（PLT）230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；红细胞计数（RBC）4.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L）；血红蛋白（Hb）135g/L（正常参考值115-150g/L），排除血小板减少、贫血等导致出血的全身性因素。

凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常参考值11-13s）；活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常参考值25-37s）；凝血酶时间（TT）16s（正常参考值12-16s）；纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，排除凝血功能障碍导致的牙龈出血。

口腔影像学检查：口腔X线片（全口曲面断层片）示：下前牙区牙槽骨轻度水平吸收（吸收深度约1-2mm，未超过根长1/3）；上颌磨牙区牙槽骨无明显吸收；其余牙齿牙槽骨形态、密度正常，无牙根吸收、根尖周炎等异常表现。

口腔微生物检查：取牙龈沟内菌斑进行培养，检出牙龈卟啉单胞菌（+）、中间普氏菌（+），提示存在牙周致病菌感染，符合慢性龈炎的微生物学特征。

（六）初步诊断

根据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，初步诊断为：1.慢性龈炎（糖尿病相关）；2.2型糖尿病。

二、护理问题与诊断

依据NANDA国际护理诊断标准，结合患者的病情评估结果，梳理出以下护理问题与诊断：

（一）急性龈炎

相关因素：糖尿病血糖控制不佳导致牙周组织抵抗力下降，牙菌斑（牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌）堆积，牙石刺激牙龈。

临床表现依据：患者下前牙区牙龈暗红、肿胀，探诊深度