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安宁疗护核心技术疼痛管理策略应用案例课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为从业12年的安宁疗护护士，我始终记得带教老师说过的话：“疼痛是肿瘤终末期患者最尖锐的‘生存困境’，我们要做的不仅是止痛，更是帮他们找回生命最后的尊严与平静。”在安宁疗护的实践中，疼痛管理从来不是单一的药物滴定，而是生物-心理-社会-灵性的全人照护。今天，我想以去年跟进的胰腺癌终末期患者张叔（化名）为例，和大家分享一套贯穿评估、干预、并发症处理及健康教育的疼痛管理全流程策略——这不是教科书上的模板，而是一场与疼痛“博弈”的真实记录。

02病例介绍

病例介绍2022年9月，68岁的张叔因“胰腺癌肝转移伴重度疼痛”转入我们安宁疗护病房。他是退休教师，一辈子爱下棋、种月季，确诊前还在社区教孩子们写毛笔字。家属说，第一次喊疼是在半年前的深夜，他捂着左上腹蜷缩在沙发上，当时以为是胃炎；3个月前疼痛升级，夜间必须靠止痛药才能眯一会儿；入院时，他已经连续72小时未合眼，疼痛评分（NRS）持续9-10分，自述“像有人拿着烧红的铁签子戳肚子”，伴随恶心、便秘（5天未排便）、焦虑失眠，甚至多次说“活着不如死了痛快”。

记得他入院当天，我推着轮椅接他，他瘦得只剩78斤，衬衫领口松垮垮地挂在锁骨上，右手始终压着左上腹，额角全是冷汗。张婶（妻子）红着眼眶说：“护士，只要他能少疼点，我们什么都配合。”那一刻我知道，这场疼痛管理之战，不仅要“止痛”，更要“治心”。

03护理评估

护理评估面对张叔的情况，我们启动了多维度动态评估——这是制定策略的基础。

疼痛专科评估采用“金标准”数字评分法（NRS）联合面部表情量表（FPS-R），每日评估4次（晨起、午后、睡前、疼痛爆发时）。首次评估：静息时NRS8分，活动时（如翻身）NRS10分；疼痛性质为“持续性钝痛+阵发性锐痛”，部位固定于左上腹及腰背部（肿瘤侵犯腹膜后神经丛），夜间8点至凌晨2点加重（“痛醒周期”），与体位改变相关（蜷曲位稍缓解）。

身体状态评估生命体征：T36.8℃，P98次/分（疼痛刺激导致心率增快），R20次/分，BP135/85mmHg；营养状况：BMI17.2（重度营养不良），血清白蛋白32g/L；排便：5天未排便，腹部膨隆，左下腹可触及粪块；用药史：外院曾用布洛芬（无效）、曲马多（200mg/日，疼痛控制不佳且出现头晕）。

心理社会评估通过访谈发现，张叔的焦虑源于“疼痛失控感”——他说“不知道下一秒会不会疼得撞墙”；自责于“拖累家人”（儿子刚生二胎，女儿在外地工作）；恐惧死亡但更恐惧“疼到死”。张婶则因长期照护出现疲惫（睡眠剥夺、腰背疼痛），对止痛药副作用（成瘾、呼吸抑制）有顾虑。

灵性需求当我问他“现在最想完成的事是什么”，他沉默了很久说：“想再摸摸阳台上的月季，想给小孙子写幅‘平安’的毛笔字，想和老张头（棋友）下完那盘没结束的棋。”这些细节，后来都成了我们疼痛管理之外的照护重点。

04护理诊断

护理诊断慢性疼痛（与肿瘤侵犯神经丛、腹膜后组织有关）：NRS≥7分，夜间痛醒，影响睡眠及生活质量。基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们明确了以下核心问题：睡眠形态紊乱（与疼痛干扰、环境改变有关）：每日睡眠＜2小时，白天精神萎靡。焦虑（与疼痛控制不佳、疾病预后不良有关）：表现为注意力不集中、反复询问“还能撑多久”、入睡困难。便秘（与阿片类药物副作用、活动减少、进食不足有关）：5天未排便，腹部胀痛加重疼痛感知。尊严受损（与疼痛导致的身体失控、依赖他人有关）：拒绝家属协助如厕，回避照护人员目光。

护理诊断这些诊断环环相扣——疼痛加剧焦虑，焦虑放大疼痛感知；睡眠不足降低痛阈，又进一步加重疼痛；便秘作为“第二疼痛源”，形成恶性循环。

05护理目标与措施

护理目标与措施我们制定了“72小时内疼痛NRS≤4分（静息）、≤6分（活动），夜间连续睡眠≥3小时；2周内建立规律排便；改善焦虑情绪”的短期目标，以及“提升生命质量，支持完成未了心愿”的长期目标。措施涵盖“药物+非药物+心理社会支持”三维度。

药物镇痛：规范滴定，精准控制遵循WHO三阶梯止痛原则，结合张叔既往用药无效的情况，直接启动第三阶梯阿片类药物。

初始滴定：口服硫酸吗啡缓释片（MSIR），首剂15mg（根据《癌症疼痛诊疗规范》，中重度疼痛初始剂量10-30mg），每12小时1次；同时备用即释吗啡（5mg/次）处理爆发痛（定义为基础痛控制下突发的剧烈疼痛）。

动态调整：首次用药后30分钟评估，NRS由9分降至7分（仍无法入睡）；2小时后评估NRS6分，但出现恶心（阿片类药物初期副作用）。我们加用甲氧氯普胺10mg肌注，同时将缓释吗啡剂量增至