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缺铁性贫血铁剂服用个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，48岁，汉族，初中文化，家庭主妇，家住某市某社区，因“头晕乏力2个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，日常饮食以米面为主，蔬菜摄入较少，肉类每周约1-2次（每次50g左右），几乎不食用动物肝脏、动物血制品。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现头晕，活动后（如爬楼梯、快走）症状加重，休息5-10分钟后可缓解，未予重视；1周前头晕症状明显加重，伴乏力、心慌，日常家务（如扫地、洗碗）后需卧床休息，同时出现食欲减退，每餐进食量较以往减少约1/3，遂至我院门诊就诊。门诊查血常规示“Hb72g/L，RBC3.1×1012/L”，以“缺铁性贫血”收入我科。

追问病史，患者近半年月经量明显增多，周期规律（28-30天），但经期延长至7-8天（以往为4-5天），每次经期需使用卫生巾15-20片（以往为8-10片），偶有血块，无腹痛、腰酸等不适；近3个月自觉毛发干枯、易脱落，指甲变脆，偶有“反甲”表现（指甲中部凹陷，边缘翘起）。

（三）既往史与家族史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史；否认肝炎、结核等传染病史。家族中无贫血、血液系统疾病遗传史，父母及子女均体健。

（四）身体评估

生命体征：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；心率稍快，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（贫血导致心功能代偿性改变）。

一般状况：身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2；神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，口唇无发绀；毛发稀疏、干枯，皮肤干燥、弹性稍差；全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音（除心尖部2/6级收缩期杂音外）。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；闭目直立试验阴性，无肢体麻木、感觉异常。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：Hb72g/L（女性正常参考值120-150g/L），RBC3.1×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），HCT22.5%（正常35-45%），MCV72.6fL（正常82-100fL），MCH23.2pg（正常27-34pg），MCHC320g/L（正常316-354g/L），RDW16.8%（正常11.5-14.5%），WBC5.2×10?/L（正常4-10×10?/L），PLT230×10?/L（正常100-300×10?/L）；提示小细胞低色素性贫血，符合缺铁性贫血典型表现。

铁代谢指标（入院第2天）：血清铁5.8μmol/L（正常10-30μmol/L），血清铁蛋白8.2ng/mL（正常12-150ng/mL），总铁结合力68μmol/L（正常40-60μmol/L），转铁蛋白饱和度8.5%（正常20-50%）；铁储备明显降低，铁利用障碍，支持缺铁性贫血诊断。

其他检查：大便潜血试验阴性（排除消化道出血导致的铁丢失）；妇科B超（入院第3天）示“子宫肌壁间肌瘤（大小约2.5cm×2.0cm），子宫内膜厚度1.0cm（增殖期正常）”，提示月经过多可能与子宫肌瘤相关；肝肾功能、电解质均正常，排除其他脏器疾病导致的贫血。

（六）心理社会评估

患者因头晕乏力影响日常生活，且担心“贫血是否为严重疾病（如癌症）的表现”，存在轻度焦虑，自述近1周睡眠质量下降（入睡时间延长至1-2小时，夜间易醒）；丈夫为出租车司机，日常陪伴时间较少，但能提供经济支持，患者对疾病相关知识（如缺铁原因、铁剂服用方法）知晓率低，仅通过“邻居说贫血要多吃红枣”获取少量信息，渴望得到专业的护理指导。

二、护理问题与诊断

依据患者评估结果，结合NANDA国际护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）活动无耐力与贫血导致组织供氧不足有关

依据：患者头晕乏力2个月，加重1周，活动后（爬楼梯、快走）症状明显，休息后缓解；日常家务后需卧床休息；心率98次/分（高于正常范围），心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音，提示机体因缺氧处于代偿状态。

（二）营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、月经过多导致铁丢失增加有关

依据：患者日常饮食中含铁食物（动物肝脏、瘦肉、动物血）摄入极少；近半年月经过多（经期延长、经