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病毒性脑炎合并脑疝个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，42岁，已婚，职员，于202X年X月X日因“发热伴头痛3天，意识模糊、抽搐1次”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划执行。入院时由家属陪同，家属对患者病情知晓度较低，存在明显焦虑情绪。

（二）病史资料

患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但头痛无缓解。2天前患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，每日2-3次，家属遂带其至社区医院就诊，予“头孢类抗生素”静脉滴注（具体药物及剂量不详），症状无改善。入院前1小时，患者突然出现意识模糊，呼之不应，伴四肢抽搐，表现为四肢强直、眼球上翻，持续约2分钟后自行缓解，无口吐白沫、大小便失禁，家属紧急拨打120送至我院急诊。急诊查头颅CT示“脑实质未见明显出血灶，脑沟略增宽”，以“病毒性脑炎？癫痫持续状态？”收入神经内科ICU。

（三）身体评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：意识模糊，GCS评分11分（睁眼3分，语言反应3分：只能发出含混声音，运动反应5分：疼痛刺激时能定位），对疼痛刺激有反应，无自主睁眼，需大声呼唤才能短暂睁眼。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜；四肢肌力检查不配合，疼痛刺激下可见四肢轻微活动，肌张力正常；双侧腱反射（膝反射、肱二头肌反射）对称存在，病理征未引出；颈抵抗阳性，克尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。

其他系统：皮肤黏膜完整，无压疮及皮疹；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，约4次/分；膀胱充盈，予留置导尿，引出淡黄色清亮尿液约400ml。

（四）辅助检查

血常规（入院当天）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例25.1%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L；C反应蛋白18mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原0.2ng/ml（正常＜0.5ng/ml）。

生化检查（入院当天）：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，乳酸脱氢酶180U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。

脑脊液检查（入院当天，腰椎穿刺）：压力220mmH?O（正常范围80-180mmH?O），外观清亮，白细胞计数85×10?/L（正常0-10×10?/L），其中淋巴细胞占80%，中性粒细胞占20%；蛋白定量0.52g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L）；脑脊液病毒抗体检测：单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM阳性，IgG阴性；巨细胞病毒、EB病毒抗体均为阴性；细菌培养及真菌培养阴性。

影像学检查：①头颅CT（入院当天）：脑实质未见明显出血灶，脑沟略增宽，双侧侧脑室轻度受压，提示轻度脑水肿；②头颅MRI（入院第2天）：双侧颞叶、额叶见片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，局部脑沟变浅，脑回肿胀，符合病毒性脑炎改变，未见明显脑疝征象（如脑中线移位、脑干受压）。

脑电图（入院第3天）：弥漫性慢波活动（θ波、δ波为主），以双侧颞叶为著，可见散在尖波发放，提示脑功能异常，符合病毒性脑炎脑电图表现。

心电图（入院当天）：窦性心律，心率98次/分，未见明显ST-T改变。

二、护理问题与诊断

（一）意识障碍：与脑组织炎症、脑水肿导致脑功能受损有关

诊断依据：患者入院时意识模糊，GCS评分11分，对大声呼唤仅能短暂睁眼，语言反应含混，需疼痛刺激才能定位，符合意识障碍的临床表现；结合头颅MRI示双侧颞叶、额叶炎症改变，脑脊液提示病毒性脑炎，可明确该护理问题。

（二）颅内压增高：与脑组织炎症导致脑水肿、脑疝风险有关

诊断依据：患者存在持续性头痛、恶心呕吐（入院前为非喷射状，入院后曾出现1次喷射状呕吐），颈抵抗阳性，脑脊液压力220mmH?O（高于正常上限），头颅