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高渗高血糖状态脑疝个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，农民，已婚，于202X年X月X日10:00因“意识模糊伴多饮多尿3天，加重1天”急诊入院。既往无药物过敏史，无手术、输血史，长期居住于农村，家庭护理条件一般。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现乏力、口干，每日饮水量约3000-4000ml，尿量较前增多（每日约2500-3000ml），未予重视；2天前出现食欲下降，进食量减少至平日1/2，伴恶心，无呕吐；1天前家属发现其呼之不应，偶有烦躁，肢体轻微抽搐，无发热、咳嗽，遂送至我院急诊。急诊查随机血糖42.3mmol/L，血钠158mmol/L，头颅CT提示“右侧颞叶沟回疝，脑实质密度减低”，为进一步治疗收入内分泌ICU。

入院时生命体征：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大（左侧3mm，右侧4mm），对光反射迟钝，皮肤黏膜干燥、弹性差，眼窝轻度凹陷，口唇干裂，呼吸深大，可闻及轻度烂苹果味，四肢肌张力偏高，巴氏征阳性。

（三）既往史与个人史

既往“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），未规律监测血糖，近半年自行停药；“高血压”病史5年，血压最高170/100mmHg，未规律服药；无冠心病、脑血管病史。个人史：吸烟30年（每日10支），饮酒20年（每日白酒约100ml），已戒烟酒1年。家族史：父亲患“2型糖尿病”，母亲体健。

（四）辅助检查结果

血常规（入院即刻）：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，血红蛋白142g/L，血小板235×10?/L，提示细菌感染。

生化检查（入院即刻）：血糖42.3mmol/L，血钠158mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯112mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白32g/L，乳酸脱氢酶250U/L；计算血浆渗透压：2×(血钠+血钾)+血糖+尿素氮=2×(158+3.2)+42.3+8.5=367.2mOsm/L（正常范围280-320mOsm/L），符合高渗状态。

尿常规（入院即刻）：尿糖++++，尿酮+，尿蛋白+，红细胞1-2/HPF，白细胞3-5/HPF。

血气分析（入院即刻）：pH7.32，PaCO?30mmHg，PaO?85mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??15.2mmol/L，提示代谢性酸中毒（轻度）。

头颅CT（入院前1小时）：右侧颞叶沟回疝，脑实质弥漫性密度减低，提示脑水肿，脑沟、脑回变浅，脑室系统轻度受压。

胸部CT（入院6小时）：双肺底散在斑片状高密度影，提示肺部感染。

（五）病情评估

患者目前存在“高渗高血糖状态（HHS）、右侧颞叶沟回疝、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（轻度）、肺部感染、高血压3级（很高危）、电解质紊乱（高钠血症、低钾血症）、急性肾损伤（轻度）、代谢性酸中毒”，病情危重，需立即采取抢救措施，预防脑疝加重、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等并发症。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍

与高渗高血糖状态导致的脑水肿、脑疝压迫脑组织有关；证据：患者呈浅昏迷状，GCS评分6分（E2V1M3），呼之不应，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。

（二）体液不足

与高渗状态导致渗透性利尿、水分摄入减少、呕吐（潜在）有关；证据：皮肤黏膜干燥、弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，尿量虽多但尿比重增高（1.030），血渗透压367.2mOsm/L。

（三）电解质紊乱（高钠血症、低钾血症）

与渗透性利尿导致钠、钾丢失，胰岛素治疗后钾向细胞内转移有关；证据：血钠158mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。

（四）感染风险（肺部感染）

与意识障碍导致咳嗽反射减弱、卧床体位、气道分泌物排出不畅有关；证据：体温38.2℃，白细胞15.6×10?/L，胸部CT提示双肺底感染，呼吸深快（26次/分）。

（五）血糖过高

与胰岛素分泌不足、感染应激状态、自行停药有关；证据：随机血糖42.3mmol/L，尿糖++++，血渗透压升高。

（六）有皮肤完整性受损的风险

与长期卧床、意识障碍、皮肤脱水弹性差、局部受压有关；证据：患者浅昏迷，需绝对卧床，骶尾部、肩胛部皮肤受压明显，皮肤干燥。

（七）有受伤的风险

与意识障碍、肢体抽搐、躁动（潜在）有关；