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脊髓空洞症引流术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，48岁，汉族，中学语文教师，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。患者于2024年3月10日因“渐进性双手麻木3年，双下肢无力6个月，胸背部束带感1个月”入院，入院诊断为“颈髓空洞症（C3-C7）”，于2024年3月14日在全麻下行“颈髓空洞-蛛网膜下腔分流术”，术后转入普通病房接受护理，住院时长18天，于2024年3月28日康复出院。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现双手麻木，以指尖为主，受凉后症状加重，未予重视；2年前麻木感逐渐蔓延至手掌，伴握物不稳（如持笔写字时易掉落），就诊于当地医院，行颈椎X线检查示“颈椎退行性改变”，予营养神经药物（维生素B1、B12）口服，症状无明显改善。6个月前出现双下肢无力，行走时感“踩棉花样”，上下楼梯需扶扶手，曾因行走不稳摔倒1次（未受伤）；1个月前出现胸背部束带感（T4-T6水平），伴间断性钝痛，休息后可缓解，夜间翻身时疼痛加重，影响睡眠。为进一步诊治来我院，门诊行颈髓MRI检查示“颈髓C3-C7水平空洞形成”，遂以“颈髓空洞症”收入神经外科。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于3月14日9:00在全麻下行“颈髓空洞-蛛网膜下腔分流术”：术中取颈后正中切口（长约6cm），显露C3-C7椎板，咬除部分椎板减压，切开硬脊膜，见颈髓中央管扩张，于空洞最扩张处穿刺，置入硅胶引流管（内径1.5mm），将引流管远端置于蛛网膜下腔，固定引流管，逐层缝合切口。术中出血约50ml，手术时长2.5小时，麻醉清醒后安返神经外科ICU，术后6小时（3月14日19:00）转入普通病房，留置颈后部硬膜外引流管1根，接一次性引流袋。

（三）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。否认家族性遗传病史，其父母、子女均体健。

（四）身体评估

生命体征：入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg；术后转入普通病房时T36.9℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，生命体征平稳。

意识与神经系统：意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双手痛温觉减退（C5-C8支配区，即双手掌、手背桡侧半），触觉稍减退，双侧上肢肌力5级，双手握力4级（左4-级、右4级）；双下肢肌力4级（左4-级、右4级），肌张力正常；双侧膝腱反射（++）、跟腱反射（++），对称存在；病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出；胸背部束带感明显（T4-T6水平），主诉胸背部钝痛，视觉模拟评分（VAS）4分，颈部伤口触痛明显，活动时疼痛加重。

手术切口与引流管：颈后正中切口，长约6cm，切口边缘整齐，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、皮温升高；颈后部留置硬膜外引流管1根，引流管标识清晰（“颈髓空洞引流管”），管腔通畅，固定稳妥（3M透明敷贴固定于颈后皮肤），引流袋低于切口水平约20cm，引流液呈淡黄色透明，术后6小时引流量约80ml。

其他：全身皮肤黏膜完整，无压疮；胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，颈部活动受限（前屈10°、后伸5°、左右旋转15°），无畸形；四肢无水肿，关节活动度基本正常（除颈部外）。

（五）辅助检查

影像学检查：

（1）颈髓MRI（2024年3月11日，入院前）：颈髓C3-C7水平可见梭形长T1、长T2信号影，最大横径约8mm，边界清晰，相应脊髓受压变细；C5-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压；余颈椎及脊髓未见明显异常。

（2）颈椎X线（2024年3月11日）：颈椎生理曲度稍变直，C5-C6椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄，未见骨折、脱位。

（3）术后颈髓MRI（2024年3月21日）：颈髓C3-C7水平空洞较术前明显缩小，最大横径约3mm，引流管位置良好，无移位；脊髓受压解除，未见明显水肿信号。

实验室检查：

（1）血常规（2024年3月11日）：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）6