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2025年心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识

一、引言

随着人口老龄化及医疗技术的进步，合并心脏病的患者接受非心脏手术的需求日益增加。此类患者由于基础心脏疾病的存在，围麻醉期心血管不良事件风险显著升高，给麻醉管理带来巨大挑战。为规范和优化我国心脏病患者非心脏手术围麻醉期的临床管理，降低不良事件发生率，保障患者安全，由多学科专家共同商议，制定本共识。本共识基于当前最新的临床证据、指南及我国实际情况，旨在为临床医师提供切实可行的指导。

二、术前评估与风险分层

（一）病史采集与体格检查

详细的病史采集应包括：心脏病类型（如冠心病、心力衰竭、心律失常、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌病等）、病程、目前症状（如胸痛、气促、乏力、晕厥等）、既往手术及麻醉史、近期心血管事件（如心肌梗死、心力衰竭加重）、目前用药情况（尤其是心血管药物）及过敏史。体格检查应重点关注生命体征、心脏听诊（心率、心律、心音、杂音）、肺部啰音、外周水肿及外周血管搏动情况。

（二）心功能评估

心功能状态是评估手术风险的重要指标。纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级是临床常用的简便方法。对于复杂或症状与体征不相符的患者，可考虑进一步行心脏超声检查，评估左心室射血分数（LVEF）、室壁运动、瓣膜功能及肺动脉压力等。运动耐量评估（如日常活动能力、6分钟步行试验）对于判断患者储备功能具有重要意义。无法进行运动试验者，可考虑心肺运动试验（CPET）等客观评估手段。

（三）心血管用药的评估与调整

1.β受体阻滞剂：长期服用β受体阻滞剂的患者，术前应继续服用，避免突然停药导致反跳性心肌缺血或心律失常风险增加。对于未使用β受体阻滞剂的中高危患者，是否术前启动β受体阻滞剂治疗需个体化评估，权衡获益与风险，通常不建议在术前短期内（如48小时内）开始使用。

2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：术前是否停用ACEI/ARB存在争议。一般建议，对于血压控制良好、无容量不足风险的患者，可继续服用；对于手术创伤大、预计术中可能出现显著血流动力学波动或容量波动的患者，建议术前当晚或手术当天早晨停用，术后血流动力学稳定后尽早恢复。

3.抗血小板药物：对于近期（如6个月内）有心肌梗死史、植入药物洗脱支架（DES）未满推荐疗程、裸金属支架（BMS）未满推荐疗程或存在其他高缺血风险因素的患者，应尽量推迟非急诊手术。如需进行急诊或限期手术，需多学科（心内科、麻醉科、外科）共同决策抗血小板药物的停用与桥接方案。对于服用阿司匹林进行一级预防或低缺血风险的患者，术前是否停用阿司匹林也需个体化评估。

4.他汀类药物：长期服用他汀类药物的患者，术前应继续服用，有助于稳定斑块，降低围术期心血管事件风险。

5.抗心律失常药物：如胺碘酮、β受体阻滞剂、地高辛等，术前应继续服用，以维持心律稳定。

6.利尿剂：手术当天早晨是否停用利尿剂，需根据患者容量状态、心功能及手术类型决定。通常建议轻度利尿患者可继续，过度利尿或存在电解质紊乱风险者应停用。

（四）风险分层工具

常用的风险分层工具包括美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）非心脏手术患者心血管评估指南中的临床风险指数（如修订的心脏风险指数，RCRI）、国家外科质量改进计划（NSQIP）风险计算器等。这些工具可帮助识别高危患者，但其预测效能在不同人群中可能存在差异，需结合临床综合判断。

三、术前优化与准备

（一）不稳定心脏病的处理

对于术前存在不稳定心绞痛、失代偿性心力衰竭、严重心律失常（如未控制的室性心动过速、高度房室传导阻滞）或严重瓣膜疾病（如重度主动脉瓣狭窄伴症状）的患者，应优先处理心脏问题，待病情稳定或优化后再考虑非心脏手术。必要时请心内科会诊，决定是否需要行介入治疗（如PCI）或外科手术治疗。

（二）控制基础疾病

积极控制高血压、糖尿病、贫血等基础疾病。高血压患者术前血压应控制在适当水平（一般建议160/100mmHg），但不追求过度降压。糖尿病患者术前应将血糖控制在合理范围，避免低血糖和严重高血糖。贫血患者（尤其是慢性贫血）应查明原因，必要时术前纠正，改善组织氧供。

（三）术前教育与沟通

向患者及家属充分告知手术及麻醉风险，特别是与心脏病相关的风险，以及围术期管理的注意事项，争取患者理解与配合，缓解其焦虑情绪。

（四）多学科会诊

对于高风险患者或合并复杂心脏疾病的患者，建议组织心内科、麻醉科、外科及其他相关学科（如重症医学科）进行多学科会诊（MDT），共同制定诊疗方案和应急预案。

四、麻醉管理

（一）麻醉方式选择

麻醉方式的选择应综合考虑手术类型、患者心功能状态、手术部位及范围、患者意愿及麻醉科医师经验。

1.全身麻醉：适用于大多数中大型手术。选择对心血管系统抑制较轻的麻醉药物，如