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呼吸衰竭护理诊断及措施

一、呼吸衰竭概述

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其诊断标准为：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO?）60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO?）50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。

呼吸衰竭按动脉血气分析结果可分为两种类型：Ⅰ型呼吸衰竭（缺氧性呼吸衰竭），仅有PaO?降低，PaCO?正常或轻度降低，主要由肺换气功能障碍引起，常见于严重肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等；Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸性呼吸衰竭），既有PaO?降低，又有PaCO?升高，主要由肺通气功能障碍引起，常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期、重症肌无力等。

二、主要护理诊断

（一）气体交换受损

相关因素：

肺通气不足：如呼吸中枢抑制、呼吸肌疲劳、气道阻塞等导致肺泡通气量减少，无法满足机体气体交换需求。

肺换气障碍：如肺水肿、肺纤维化、肺栓塞等导致肺泡-毛细血管膜弥散功能障碍，或通气/血流比例失调。

呼吸肌功能障碍：如重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等导致呼吸肌无力，影响呼吸运动。

临床表现：

呼吸困难：呼吸频率、节律和深度改变，如呼吸急促、端坐呼吸、点头呼吸等。

发绀：口唇、指甲等末梢部位出现青紫色，是缺氧的典型表现。

动脉血气异常：PaO?降低、PaCO?升高或正常。

（二）清理呼吸道无效

相关因素：

气道分泌物增多：如肺部感染、肺水肿等导致痰液黏稠、量多。

咳嗽无力：如呼吸肌疲劳、意识障碍等导致咳嗽反射减弱或消失。

气道痉挛：如支气管哮喘、COPD急性发作等导致气道狭窄，分泌物排出受阻。

临床表现：

痰液黏稠、不易咳出，听诊肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

呼吸急促、发绀加重，严重时可出现窒息。

（三）焦虑/恐惧

相关因素：

呼吸困难引起的濒死感：严重缺氧和二氧化碳潴留导致患者感到胸闷、气促，产生恐惧心理。

对疾病预后的担忧：患者担心病情加重、治疗效果不佳或留下后遗症。

环境陌生：如入住重症监护室（ICU），面对陌生的医疗设备和环境，容易产生焦虑情绪。

临床表现：

情绪紧张、烦躁不安，对治疗和护理不配合。

心率加快、血压升高，睡眠质量下降。

（四）营养失调：低于机体需要量

相关因素：

呼吸困难导致能量消耗增加：呼吸肌做功增加，机体代谢率升高。

进食困难：如气管插管、机械通气等影响患者进食，或患者因呼吸困难而不敢进食。

消化功能紊乱：缺氧和二氧化碳潴留可导致胃肠道黏膜充血、水肿，影响消化吸收功能。

临床表现：

体重下降、消瘦，皮肤弹性差。

血清白蛋白、血红蛋白等指标降低，免疫力下降，容易并发感染。

（五）有皮肤完整性受损的危险

相关因素：

长期卧床：患者因呼吸困难需长期卧床，局部皮肤受压过久，血液循环障碍。

营养不良：低蛋白血症导致皮肤弹性降低，抵抗力下降。

潮湿刺激：如出汗、大小便失禁等导致皮肤潮湿，容易引发压疮。

临床表现：

受压部位皮肤发红、发紫，严重时可出现水疱、破溃。

（六）有感染的危险

相关因素：

呼吸道防御功能下降：如气管插管、机械通气等破坏了呼吸道的自然防御屏障，细菌容易侵入。

营养不良：机体免疫力下降，对病原体的抵抗力减弱。

长期使用抗生素：导致菌群失调，增加真菌感染的风险。

临床表现：

体温升高、白细胞计数增加，肺部听诊可闻及新的湿啰音。

痰液颜色、性状改变，如变黄、变稠。

三、具体护理措施

（一）气体交换受损的护理

保持呼吸道通畅

指导患者有效咳嗽：协助患者取舒适体位，如半坐卧位或坐位，指导其深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。对于无力咳嗽的患者，可进行胸部叩击、振动排痰或使用吸痰器吸痰。

湿化气道：给予氧气湿化或雾化吸入，如使用生理盐水、氨溴索等药物雾化，稀释痰液，促进排出。

解除气道痉挛：遵医嘱使用支气管扩张剂，如沙丁胺醇、异丙托溴铵等，缓解气道狭窄。

氧疗护理

根据患者的病情选择合适的氧疗方式：Ⅰ型呼吸衰竭患者可给予高浓度吸氧（FiO?50%），但应避免长时间高浓度吸氧导致氧中毒；Ⅱ型呼吸衰竭患者应给予低浓度（FiO?35%）、低流量（1-2L/min）持续吸氧，防止缺氧纠正过快导致呼吸中枢抑制，加重二氧化碳潴留。

密切观察氧疗效果：监测患者的血氧饱和度（SpO?）、动脉血气分析结果，调整氧流量和浓度。如SpO?维持在90%以上，PaO?60mmHg，说明氧疗有效。

机械通气护理（若患者使用机械通气）

密切观察呼吸机参数：如呼吸频率、潮气量、吸呼比、气道压力等，确保呼吸机正常运行。

预防呼吸机相关性肺炎（VAP）：严格执行无菌操作，定期更换呼吸机管道和湿化器，抬高床头30-45°，防止误吸。

心理护理：向患者解