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急性肾盂肾炎败血症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，52岁，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“发热伴右侧腰痛3天，加重1天”急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），未规律监测血糖，空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族传染性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴右侧腰部持续性钝痛，活动后加重，无放射痛；同时出现尿频、尿急，每日排尿10-12次，每次尿量约100ml，尿液浑浊，偶见肉眼血尿，无尿痛、尿潴留。自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次）”退热，体温可暂时降至37.8℃左右，但数小时后复升；1天前上述症状加重，体温升至39.8℃，伴畏寒、寒战，右侧腰痛加剧，无法站立，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，无腹泻、腹胀，遂由家属送至我院急诊。

急诊查血常规：白细胞计数18.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例92.3%（正常50%-70%），淋巴细胞比例5.2%（正常20%-40%），红细胞计数3.8×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常125-350×10?/L）；C反应蛋白126.5mg/L（正常0-10mg/L），降钙素原3.8ng/ml（正常0-0.5ng/ml）；尿常规：尿白细胞+++（正常阴性），尿红细胞+（正常阴性），尿蛋白+（正常阴性），尿糖++（正常阴性），尿亚硝酸盐阳性（正常阴性）；随机血糖13.2mmol/L；血生化：肌酐138μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮8.6mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（正常137-147mmol/L）；泌尿系超声提示：右侧肾盂轻度扩张，肾周可见少量液性暗区，左侧肾脏大小形态正常，未见结石及梗阻征象。急诊以“急性肾盂肾炎、败血症？2型糖尿病”收入肾内科病房。

（三）入院评估

生命体征：体温39.5℃，脉搏112次/分（正常60-100次/分），呼吸22次/分（正常12-20次/分），血压102/65mmHg（正常90-139/60-89mmHg），血氧饱和度98%（吸氧2L/min状态下）。

意识与精神状态：意识清楚，精神萎靡，烦躁不安，对答切题，定向力正常。

全身评估：皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性；右侧肾区叩痛（+），左侧肾区叩痛（-），双侧输尿管走行区无压痛；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室与影像学复查：入院后2小时复查血常规，白细胞计数19.2×10?/L，中性粒细胞比例93.1%；血培养（需氧+厌氧）标本于入院后1小时采集，入院第2天回报需氧瓶培养出大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药；尿培养回报同血培养菌株；肾功能复查肌酐142μmol/L，尿素氮9.1mmol/L；血糖监测（入院后每2小时1次）：14:30为13.2mmol/L，16:30为12.8mmol/L，18:30为11.5mmol/L。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高与大肠埃希菌感染引起肾盂炎症及败血症有关

依据：患者入院时体温39.5℃，伴畏寒、寒战；血常规示白细胞计数19.2×10?/L、中性粒细胞比例93.1%，C反应蛋白126.5mg/L、降钙素原3.8ng/ml，血培养及尿培养均检出大肠埃希菌，符合感染性发热特征。

（二）急性疼痛（右侧腰痛）与肾盂炎症刺激肾包膜及肾周渗出有关

依据：患者主诉右侧腰部持续性钝痛，活动后加重，入院时采用数字疼痛评分法（NRS）评分为6分（0-10分制）；右侧肾区叩痛（+），泌尿系超声提示右侧肾盂扩张、肾周少量渗出，符合炎症刺激导致疼痛的表现。

（三）体液不足与发热导致水分蒸发增加、恶