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2026年医保科考核细则

一、医保政策执行情况考核

（一）政策宣传与培训

1.宣传资料发放：要求医保科每月整理并发放最新医保政策宣传资料至医院各科室，确保宣传资料内容准确、清晰，发放记录完整。每少发放一次宣传资料扣2分，宣传资料存在错误或不完整情况每次扣1分。

2.政策培训组织：每季度组织一次全院性医保政策培训，培训内容应涵盖医保政策的最新变化、报销流程、费用控制等方面。培训要有详细的计划、签到记录和培训效果评估。未按季度组织培训的，每次扣5分；培训记录不完整的，每次扣2分。

3.科室宣传落实：督促各科室利用晨交班、业务学习等时间对本科室医护人员进行医保政策宣传，医保科定期检查各科室宣传落实情况。发现一个科室未进行宣传的，扣医保科1分。

（二）医保政策执行准确性

1.报销范围执行：严格按照医保政策规定的报销范围审核医疗费用，杜绝将非医保项目纳入医保报销。医保科每月对出院病历进行抽查，抽查比例不低于10%。发现一例将非医保项目纳入医保报销的，扣5分。

2.报销比例执行：确保各项费用的报销比例符合医保政策要求，不得擅自提高或降低报销比例。每发现一例报销比例错误的情况，扣3分。

3.诊疗项目规范：监督临床科室执行医保诊疗项目规范，避免过度检查、过度治疗等行为。医保科通过病历审核、费用分析等方式进行监管，发现一例过度检查或过度治疗的，扣3分。

（三）医保协议履行

1.协议条款遵守：严格遵守与医保经办机构签订的服务协议，按时、准确上传医保结算数据，及时报送各类报表。未按时上传数据或报送报表的，每次扣3分；数据或报表存在错误的，每次扣2分。

2.违规处理配合：积极配合医保经办机构对违规行为的调查和处理，如实提供相关资料和信息。对不配合调查的，一次扣5分。

二、医保费用管理考核

（一）费用控制指标完成情况

1.住院次均费用控制：根据医院的历史数据和医保部门下达的指标，制定合理的住院次均费用控制目标。每月对住院次均费用进行统计分析，实际住院次均费用超过控制目标的，每超出1%扣1分。

2.药品费用占比控制：严格控制药品费用在医疗总费用中的占比，确保符合医保政策要求。每月对药品费用占比进行监测，药品费用占比超过规定标准的，每超出1个百分点扣1分。

3.医保基金支付比例：合理控制医保基金支付比例，确保医保基金的合理使用。医保基金支付比例低于规定标准的，每低1个百分点扣1分。

（二）费用审核与结算

1.费用审核准确性：医保科对每一份医保结算费用进行严格审核，确保费用明细清晰、准确，无重复收费、分解收费等违规行为。每发现一例重复收费或分解收费的，扣3分。

2.结算及时性：及时与医保经办机构进行费用结算，确保医保基金及时到账。因医保科原因导致结算延迟的，每次扣2分。

（三）费用分析与预警

1.费用分析报告：每月撰写医保费用分析报告，对医保费用的构成、变化趋势、存在问题等进行深入分析，并提出针对性的建议。未按时提交分析报告的，每次扣3分；分析报告内容不完整或缺乏针对性的，每次扣2分。

2.费用预警机制：建立医保费用预警机制，对费用异常增长的科室或项目及时发出预警。未及时发出预警的，每次扣2分。

三、医保服务质量考核

（一）参保患者满意度

1.满意度调查开展：每季度开展一次参保患者对医保服务的满意度调查，调查内容包括服务态度、办事效率、政策解答等方面。未按季度开展调查的，每次扣3分。

2.满意度结果评估：根据调查结果计算参保患者满意度得分，满意度得分低于80%的，扣5分；得分在80%-90%之间的，不扣分；得分高于90%的，加3分。

（二）医保窗口服务规范

1.服务态度：要求医保窗口工作人员热情、耐心、文明服务，使用文明用语，不得与参保患者发生争吵。发现一次服务态度不好的，扣2分。

2.办事效率：严格按照规定的时间和流程为参保患者办理医保业务，不得拖延。每发现一例办事拖延的，扣2分。

3.信息公开：在医保窗口显著位置公开医保政策、办事流程、报销标准等信息，方便参保患者查询。信息公开不及时或不完整的，每次扣1分。

（三）医保投诉处理

1.投诉受理与登记：设立专门的医保投诉受理电话和邮箱，及时受理参保患者的投诉，并做好详细的登记。未及时受理投诉或登记不完整的，每次扣2分。

2.投诉处理结果：对参保患者的投诉要及时进行调查处理，并在规定时间内反馈处理结果。投诉处理不及时或处理结果不满意的，每次扣3分。

四、医保信息化管理考核

（一）医保信息系统维护

1.系统稳定性：确保医保信息系统的稳定运行，避免出现系统故障影响医保业务的正常办理。因系统故障导致医保业务无法正常办理的