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2025年临床药学室年终工作总结

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，在医务部、护理部及各临床科室的协同支持下，临床药学室紧扣“以患者为中心、以合理用药为核心”的工作主线，围绕“提升药学服务质量、强化临床用药安全、推动学科内涵发展”三大目标，系统性推进临床药学各项工作。全年累计开展临床查房2860次，参与多学科会诊（MDT）420例，审核处方及医嘱45.2万条，干预不合理用药事件1327例，开展患者用药教育8700余人次，完成医院级科研课题2项，发表核心期刊论文4篇，各项工作指标较2024年均有显著提升，为医院药事管理水平和患者用药安全提供了坚实保障。现将本年度主要工作总结如下：

一、深耕临床一线，推动药学服务从“后台”向“前端”延伸

本年度，临床药学室进一步优化临床药师分组模式，在原有内科（呼吸、心血管、内分泌）、外科（普外、骨科、神经外科）、重症（ICU、急诊）三大片区的基础上，增设肿瘤专科药师岗，形成“6专科+3片区”的网格化覆盖体系。全体药师严格执行“一科室一计划”，根据科室疾病谱和用药特点制定个性化服务方案，确保药学干预精准性。

在呼吸与危重症医学科，针对冬季呼吸道感染高发季，临床药师重点关注抗菌药物的阶梯治疗和疗程管理。例如，11月参与1例慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并肺炎患者的治疗：患者入院时给予美罗培南+阿奇霉素联合抗感染，但治疗5天后炎症指标无下降趋势。药师通过分析痰培养结果（肺炎克雷伯菌，ESBL+）及药代动力学特点，建议调整为哌拉西林他唑巴坦（12g/d，分4次输注），并监测血药浓度。调整后3天，C反应蛋白（CRP）从182mg/L降至76mg/L，住院周期缩短4天。全年共参与呼吸科查房420次，干预抗菌药物不合理使用事件78例，科室抗菌药物使用强度（AUD）较2024年下降12.3%。

在肿瘤内科，随着靶向治疗和免疫治疗的广泛应用，药师重点聚焦药物不良反应（ADR）监测与处理。7月，1例接受帕博利珠单抗治疗的肺癌患者出现3级免疫相关性肺炎（irPneumonia），临床药师立即查阅最新诊疗指南，建议暂停免疫治疗并给予甲泼尼龙（1mg/kg/d）冲击治疗，同时监测皮质醇水平以防肾上腺功能抑制。经干预后，患者症状1周内缓解，未出现激素依赖。全年共收集肿瘤靶向/免疫治疗相关ADR报告56例，其中3例被纳入国家药品不良反应监测中心案例库。

ICU作为多学科交叉的重点科室，药师重点关注多重耐药菌感染、器官功能不全患者的个体化给药。例如，9月参与1例脓毒症合并急性肾损伤（AKI）患者的治疗：患者肌酐清除率（CrCl）仅25ml/min，初始医嘱予万古霉素1gq12h。药师根据Cockcroft-Gault公式计算，建议调整剂量为0.5gq24h，并通过治疗药物监测（TDM）确保谷浓度维持在10-15mg/L。调整后，患者未出现药物蓄积，肾功能逐渐恢复。全年共完成ICUTDM检测126例，血药浓度达标率从78%提升至92%。

二、强化处方审核，构建“智能+人工”双轨质控体系

本年度，临床药学室联合信息中心对医院处方审核系统进行2.0版升级，新增“特殊人群用药（儿童、孕妇、肝肾功能不全）”“高警示药品配伍禁忌”“中药注射剂溶媒选择”等23项智能审核规则，实现从“形式审核”向“临床合理性审核”的跨越。全年共审核门急诊处方38.7万张、住院医嘱6.5万条，拦截不合理处方（医嘱）4321条，干预成功3984条，干预成功率92.2%，较2024年提升8.5个百分点。

针对儿童、急诊等高风险科室，建立“每日重点审核+每周专项点评”机制。儿科方面，重点关注新生儿（≤28天）药物剂量换算和给药途径合理性，全年拦截超剂量处方76例（如布洛芬混悬液超年龄推荐剂量）、不适宜给药途径12例（如将口服制剂用于灌肠）。急诊方面，聚焦急性心脑血管疾病、急性中毒患者的急救用药，拦截药物相互作用风险事件34例（如硝酸甘油与西地那非联用致低血压）、重复用药21例（如同时开具阿司匹林与氯吡格雷未调整剂量）。

为提升审核结果的临床接受度，临床药学室建立“即时反馈-月度通报-季度分析”三级沟通机制。对紧急不合理用药（如致敏药物重复使用），药师通过电话或现场沟通即时干预；对普遍性问题（如质子泵抑制剂超疗程使用），每月编制《处方审核简报》发送至科室；每季度组织“合理用药分析会”，邀请临床专家共同探讨改进措施。本年度共发布简报12期，召开分析会4次，推动11个科室修订内部用药规范，全院门诊处方合格率从93.6%提升至97.1%。

三、聚焦患者需求，打造“全周期”用药教育模式

本年度，临床药学室以“提高患者用药依从性、降低用药错误风险”为目标，创新开展“门诊-住院-出院”全流程用药教育。门