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白内障囊外摘除术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女，68岁，退休教师，于2025年X月入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。患者独居，日常生活可自理，子女每周探望1次，医疗费用由职工医保报销，对治疗及护理依从性良好。

（二）主诉

左眼视力进行性下降3年，加重1个月，伴日常阅读困难。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因出现左眼视力下降，初始表现为看远处路标、广告牌模糊，未就医；1年前视力下降加重，看电视需距离屏幕1米内，偶伴左眼干涩感；1个月前视力进一步减退，阅读报纸需借助放大镜，且仅能看清标题文字，无眼痛、头痛、畏光、流泪，无复视、视物变形。为求治疗就诊于我院眼科门诊，查左眼视力0.1，裂隙灯检查示左眼晶状体乳白色完全混浊，诊断为“左眼年龄相关性白内障（成熟期）”，收入院拟行白内障囊外摘除术+人工晶状体植入术。

入院当日患者精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便通畅，自述无特殊不适。

（四）既往史

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），近半年血压控制在130-145/80-90mmHg。

否认2型糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认眼部手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

预防接种史随当地计划执行，无遗漏。

（五）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，精神可，营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

眼部专科评估：

视力：右眼远视力0.6，近视力0.4（J3）；左眼远视力0.1，近视力0.1（J10），矫正视力无提高。

眼压：右眼16mmHg，左眼18mmHg（非接触式眼压计测量，正常参考值10-21mmHg）。

眼表：左眼结膜轻度充血（充血度+），角膜透明，角膜上皮完整，荧光素染色阴性；右眼结膜无充血，角膜透明。

前房：双眼前房深度正常（中央前房深度2.8mm），房水清亮，无浮游体，无闪辉。

虹膜：双眼虹膜纹理清晰，无粘连，无新生血管。

瞳孔：双眼瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，调节反射正常。

晶状体：左眼晶状体呈乳白色完全混浊（皮质性白内障成熟期），核硬度Ⅳ级；右眼晶状体轻度混浊（皮质周边部）。

眼底：右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反射可见；左眼因晶状体混浊，眼底窥不清。

（六）辅助检查

眼部B超：左眼玻璃体轻度混浊，玻璃体后界膜完整，未见视网膜脱离、视网膜裂孔；右眼玻璃体未见明显异常，视网膜回声均匀。

角膜内皮细胞计数：左眼2200个/mm2，右眼2350个/mm2（正常参考值≥2000个/mm2，提示左眼角膜内皮功能可，能耐受手术）。

验光检查：左眼+3.00DS/-1.50DC×180°（高度远视散光），右眼+1.00DS（轻度远视）。

全身检查：血常规（白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L）、凝血功能（凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒）、肝肾功能（谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L）、空腹血糖5.4mmol/L，均在正常范围。

心电图：窦性心律，心率78次/分，未见ST-T段异常，无心律失常。

二、护理问题与诊断

感知觉紊乱（视力下降）：与左眼晶状体混浊（年龄相关性白内障成熟期）有关，表现为左眼远视力0.1、近视力0.1，矫正视力无提高，日常阅读、看电视需近距离或借助辅助工具，影响生活自理能力。

焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间及手术风险（如失明）有关，表现为患者入院后频繁询问医护人员“手术会不会失败”“术后多久能看清”，夜间入睡时间延长至1小时以上，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。

知识缺乏：缺乏白内障囊外摘除术术前准备、术后护理及用药相关知识，表现为患者询问“术前要不要剪睫毛”“术后能不能洗脸”“滴眼药水有什