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病毒性脑炎认知障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，42岁，农民，因“发热伴头痛5天，意识模糊2天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地规范进行。

（二）现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴阵发性额颞部胀痛，无恶心呕吐，自行服用“布洛芬”后体温可暂时降至37.5℃左右，但头痛症状未缓解。2天前患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，无法辨认子女，偶有烦躁不安，无抽搐、大小便失禁，遂至当地医院就诊。当地医院查头颅CT示“未见明显出血灶”，血常规示“白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78.5%”，予“头孢曲松”抗感染治疗1天，患者意识障碍无改善，为进一步诊治转入我院，急诊以“病毒性脑炎？”收入神经内科。

（三）入院评估

1.一般情况评估

体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（空气下）。患者神志模糊，发育正常，营养中等，被动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征均阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（约4次/分）。

2.认知功能评估

采用简易精神状态检查表（MMSE）评估，患者得分15分（总分30分，≥27分为正常，18-23分为轻度认知障碍，10-17分为中度，＜10分为重度），提示中度认知障碍。具体表现为：时间定向力障碍（无法说出当前年份、月份，仅能准确说出自身年龄）；地点定向力障碍（不知晓所在医院及科室名称）；人物定向力部分障碍（可辨认配偶，无法辨认子女）；注意力不集中，无法完成“100-7”连续减法（仅能算出100-7=93，后续无法继续）；记忆力障碍（即刻记忆：5分钟内记忆“杯子、钥匙、笔”3件物品，仅能回忆“杯子”1件；延迟记忆：30分钟后无法回忆任何1件）；语言能力受损（仅能说出“水”“饭”等简单词语，无法完整表达句子，对“抬手”“张嘴”等简单指令偶有遵从，对“把杯子递给护士”等复杂指令无反应）；视空间能力缺陷（无法画出钟表圆形及指针，无法模仿画交叉线）。

3.躯体功能评估

肌力分级：左侧上肢肌力4级，右侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力3+级，右侧下肢肌力3+级，肌张力正常；肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射对称引出，病理反射未引出。采用Barthel指数评估日常生活活动能力（ADL），患者得分20分（总分100分，60分以上为良，41-60分为中，21-40分为差，20分以下为极差），提示日常生活能力严重受损。具体表现：进食、洗漱、穿衣、如厕均需完全协助；行走需两人搀扶；无法完成上下楼梯；入院前1天出现1次尿失禁。

4.辅助检查评估

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞百分比76.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，提示轻度细菌感染可能，但需结合其他检查排除病毒感染合并细菌感染。

（2）血生化（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钠138mmol/L，血钾3.9mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，乳酸脱氢酶180U/L，肌酸激酶120U/L，各项指标均在正常范围，提示肝肾功能、电解质、血糖无异常。

（3）脑脊液检查（入院第2天，腰穿）：压力180mmH?O（正常80-180mmH?O），外观清亮；白细胞计数120×10?/L（正常0-8×10?/L），多核细胞35%，单核细胞65%；蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖定量3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）；脑脊液病毒抗体检测示单纯疱疹病毒1型（HSV-1）IgM阳性、IgG阳性，巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒抗体均阴性，明确诊断为单纯疱疹病毒1型病毒性脑炎。

（4）头颅M