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单纯疱疹病毒性脑炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，已婚，农民，因“发热伴头痛5天，意识模糊1天”于202X年X月X日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，无疫区旅居史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴前额部胀痛，呈持续性钝痛，无放射性，休息后无缓解，自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次），体温波动在37.5-38.5℃，头痛症状无明显改善。3天前患者头痛加重，呈搏动性疼痛，体温升至39.2℃，伴恶心、非喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约100-150ml/次，家属遂带其至当地卫生院就诊，给予“头孢曲松钠”静脉滴注抗感染治疗2天，病情无好转。1天前患者出现意识模糊，表现为答非所问、定向力障碍（不能辨认家人、不知所处地点），偶有烦躁不安，家属察觉病情危重，紧急送至我院急诊，急诊查头颅CT示“双侧颞叶密度稍减低”，以“颅内感染？”收入神经内科病房。

（三）入院时身体评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

意识状态：意识模糊，Glasgow昏迷评分（GCS）11分，其中睁眼反应3分（呼之能睁眼）、语言反应4分（只能说出不恰当单词）、运动反应4分（刺痛能定位）。

神经系统检查：颈抵抗阳性（下颌距胸骨角约3横指），克尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧眼球运动正常，无眼震；面部感觉对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；四肢肌力均为V级，肌张力正常，腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）对称引出，病理征（巴宾斯基征、查多克征）均阴性；无肢体抽搐、大小便失禁。

其他系统评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿。

（四）辅助检查结果

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

脑脊液检查（入院第2天，腰椎穿刺）：脑脊液外观清亮透明，压力210mmH?O（正常参考值80-180mmH?O）；白细胞计数85×10?/L（正常参考值0-10×10?/L），其中多核细胞65%，单核细胞35%；蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值117-127mmol/L）；脑脊液单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-Ⅰ）IgM抗体阳性，HSV-ⅡIgM抗体阴性，病毒DNA检测示HSV-ⅠDNA阳性；墨汁染色、抗酸染色均阴性，细菌培养无细菌生长。

头颅MRI（入院第2天）：双侧颞叶、额叶见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列未见明显弥散受限，增强扫描未见明显强化；脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。

肝肾功能、电解质（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

脑电图（入院第3天）：双侧额颞叶可见弥漫性慢波活动，以θ波、δ波为主，未见明显棘波、尖波等癫痫样放电。

二、护理问题与诊断

依据患者入院时的病情评估、辅助检查结果及临床护理观察，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）意识障碍：与单纯疱疹病毒侵犯脑实质（颞叶