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低血容量性休克补液个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，48岁，已婚，农民，因“车祸致腹部疼痛伴意识淡漠2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟20年（每日10支），饮酒15年（每日半斤白酒）。

（二）现病史与入院查体

患者2小时前驾驶摩托车与轻型货车在乡村道路相撞，腹部直接撞击货车保险杠，当即出现腹部持续性剧痛，呈刀割样，伴头晕、出冷汗、视物模糊，随后逐渐意识淡漠，呼之能应但回答不切题，无恶心呕吐、咯血、呕血，无大小便失禁，由路人拨打120急救电话送入我院。

入院查体：体温36.2℃，脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。意识状态评分（GCS）13分（睁眼3分、语言4分、运动6分），意识淡漠，面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，甲床充盈时间延长至4秒，皮肤弹性差。颈部无抵抗，颈静脉塌陷。胸部对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率125次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张（板状腹），肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。脊柱四肢无畸形，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

实验室检查：急诊血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白65g/L，红细胞压积20%，血小板计数120×10?/L；生化检查示血钠130mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯95mmol/L，血尿素氮12.5mmol/L，血肌酐130μmol/L，血乳酸5.8mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间14.5秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原2.0g/L（正常参考值2-4g/L）；动脉血气分析（未吸氧）示pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L。

影像学检查：腹部超声示腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8cm，估测液量约1500ml，肝、脾形态大小正常，未见明显破裂征象，胰腺回声不均匀；腹部CT示腹腔积液，小肠系膜根部可见不规则高密度影，考虑系膜撕裂伴出血，腹膜后可见小血肿，双肾形态正常，未见明显损伤。

其他检查：急诊导尿引出尿液15ml，颜色深黄，尿比重1.030，尿蛋白（+）。

（四）诊断与病情分期

结合患者外伤史、临床表现及辅助检查，初步诊断为：腹部闭合性损伤（小肠系膜撕裂）、腹腔内出血、低血容量性休克（失代偿期）。根据休克分期标准，患者存在血压下降（90/60mmHg）、心率增快（120次/分）、意识淡漠、四肢湿冷、乳酸升高（4mmol/L）、尿量减少（17ml/h），符合失代偿期休克表现，提示有效循环血量丢失约30%-40%（约1500-2000ml）。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足与腹腔内大量出血导致循环血量丢失有关

依据：患者血压80/50mmHg，血红蛋白65g/L，红细胞压积20%，尿量10ml/h（入院时），四肢湿冷，颈静脉塌陷，皮肤弹性差，血乳酸5.8mmol/L，符合体液不足的临床表现及实验室指标。

（二）组织灌注不足（心、脑、肾、外周组织）与有效循环血量减少导致脏器供血不足有关

依据：患者意识淡漠（脑灌注不足），心率125次/分、心音低钝（心肌灌注不足），血肌酐130μmol/L、尿量10ml/h（肾灌注不足），四肢湿冷、甲床充盈时间3秒（外周组织灌注不足），血乳酸5.8mmol/L（组织缺氧代谢产物蓄积）。

（三）气体交换受损与休克导致呼吸急促、肺通气/血流比例失调有关

依据：患者呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），血氧饱和度90%（未吸氧），动脉血气分析示PaO?65mmHg（正常80mmHg）、pH7.28（代谢性酸中毒），存在气体交换障碍表现。

（四）急性疼痛与腹部组织损伤、腹膜刺激有关

依据：患者主诉腹部持续性剧痛，VAS疼痛评分8分（0-10分制），腹部压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张，腹式呼吸减弱，符合急性疼痛的临床表现。

（五）有感染的风险与腹部损伤、侵入性操作（静脉置管、导尿、腹腔引流）有关

依据：患者腹部存在闭合性损伤，腹膜刺激征阳性，白细胞计数及中性粒细胞比例升高（WBC11.2×10?/L，N85%），需进行颈内静脉穿刺、导尿、腹腔引流等侵入性操作，增加