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肺纤维化急性加重期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴呼吸困难5天”于202X年X月X日入院。患者既往无吸烟史，无粉尘、化学物质接触史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。入院时患者神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，主诉“气短得厉害，走两步就喘不上气，晚上躺不平”。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现间断性干咳，偶有白色黏痰，无发热、胸痛，未予重视。2年前因咳嗽加重伴活动后呼吸困难，于当地医院就诊，行胸部CT检查提示“双肺弥漫性网格状阴影”，肺功能检查示“限制性通气功能障碍，弥散功能降低”，诊断为“特发性肺纤维化”，予乙酰半胱氨酸口服（0.6g/次，每日3次）、布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，每次1吸，每日2次）治疗，症状间断缓解。

5天前患者受凉后出现咳嗽加重，咳黄脓痰，量约50ml/d，伴发热，最高体温38.7℃，呼吸困难明显加重，静息时即感气短，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有胸闷、心悸，无咯血、胸痛。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无改善，为进一步治疗来我院就诊，急诊以“特发性肺纤维化急性加重期”收入呼吸内科病房。

（三）身体评估

生命体征：体温38.5℃，脉搏112次/分钟，呼吸28次/分钟，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SaO2）88%（未吸氧状态）。

一般状况：身高172cm，体重52kg，BMI18.3kg/m2（低于正常范围），神志清楚，精神差，口唇发绀，颜面部轻度水肿，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：呼吸急促，呈浅快呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动（锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及密集的Velcro啰音，双肺中上部可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音；语音震颤减弱，语音共振降低。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，未触及震颤；心率112次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；周围血管征阴性。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分钟）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无头痛、头晕，无意识障碍。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比10.5%（正常参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）89mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）1.2ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

血气分析（未吸氧）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO3?）18mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），碱剩余（BE）-6mmol/L（正常参考值-3-+3mmol/L），提示Ⅰ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒。

胸部CT（入院当日）：双肺弥漫性网格状、条索状阴影，以双肺下叶为著，伴双肺多发新出现的斑片状渗出影，双肺透亮度降低，肺门结构清晰，纵隔无肿大淋巴结，心包、胸腔无积液。

肺功能检查（入院第2天，病情稳定后）：用力肺活量（FVC）2.1L（预计值3.2L，占预计值65.6%），第1秒用力呼气容积（FEV1）1.6L（预计值2.5L，占预计值64%），FEV1/FVC78%（正常参考值≥70%），肺总量（TLC）5.2L（预计值7.8L，占预计值66.7%），弥散功能（DLco）42%（预计值，低于正常范围），提示限制性通气功能障碍伴弥散功能严重降低。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），提示轻度肝功能异常。

电解质：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98