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肺转移癌单发结节型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张女士，48岁，已婚，育有1子（22岁，健康），职业为教师，于2024年5月18日因“阵发性干咳伴右侧胸痛1月余，加重3天”入院。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无吸烟史，无家族恶性肿瘤病史。2023年3月因“右侧乳腺癌（T2N0M0，LuminalB型，HER-2阳性）”于外院行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后规律行AC-TH方案化疗（多柔比星+环磷酰胺，每21天1周期，共4周期；后续曲妥珠单抗靶向治疗，每周1次，共12周），2023年10月完成全部治疗，术后定期复查（每3个月1次），直至2024年4月复查时未发现异常。

（二）病史与病情描述

患者于2024年4月中旬无明显诱因出现阵发性干咳，无咳痰、咯血，无发热、盗汗，未予重视；5月上旬出现右侧胸部隐痛，呈持续性钝痛，活动后疼痛加重，VAS评分为5分，夜间咳嗽及疼痛影响睡眠，遂于当地医院就诊，行胸部CT示“右肺上叶尖段结节影（约2.2cm×1.7cm），性质待定”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“肺占位性病变（转移癌可能）”收入呼吸内科。

入院时患者神志清楚，精神尚可，主诉“右侧胸痛、干咳，活动后有点喘”，饮食正常，睡眠差（每晚睡眠约4小时，易醒），二便正常，近1个月体重下降2kg（入院体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m2）。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，SpO2（未吸氧）94%；胸廓对称，右侧胸部叩诊呈清音，右肺上叶呼吸音稍减弱，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

影像学检查：2024年5月12日外院胸部CT示“右肺上叶尖段见类圆形结节影，大小约2.2cm×1.7cm，边界清，边缘见浅分叶，密度均匀，周围肺组织未见渗出影，双肺门、纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液”；5月18日我院胸部增强CT示“右肺上叶尖段结节较前略增大（2.3cm×1.8cm），增强扫描呈中度不均匀强化，未见明显血管集束征，其余肺野未见异常密度影，心脏及大血管形态正常”；5月20日全身骨扫描（ECT）示“全身骨骼未见明显骨转移征象”；腹部超声示“肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大”。

实验室检查：5月18日血常规：白细胞6.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65.3%（参考值50-70%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L）；肿瘤标志物：CA15338.6U/ml（参考值0-25U/ml），CEA6.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12518.3U/ml（参考值0-35U/ml），AFP2.1ng/ml（参考值0-20ng/ml）。

病理检查：5月20日在CT引导下行经皮肺穿刺活检，病理回报“（右肺上叶）腺癌，免疫组化：ER（+，强阳，70%）、PR（+，中阳，50%）、HER-2（3+）、Ki-67（+，约20%）”，结合患者乳腺癌病史，明确诊断为“乳腺癌术后右肺上叶单发转移癌（cT1bN0M1a，IV期）”。

（四）护理评估

生理功能评估：患者存在阵发性干咳（每日5-8次）、右侧胸痛（VAS5分）、活动后气促（行走30米后呼吸频率升至24次/分，SpO2降至92%），睡眠障碍（入睡困难、易醒），体重轻度下降；生命体征基本稳定，肺功能轻度受损（SpO2波动于92%-94%），无其他器官功能异常。

心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估，SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分48分（无抑郁）；患者多次向医护人员询问“转移了是不是就没救了”“化疗会不会掉头发、吐得很厉害”，表现出对预后的担忧及对化疗不良反应的恐惧，情绪易烦躁，夜间思虑过多导致睡眠差。

社会支持评估：患者配偶为企业职员，可每日请假陪伴，子女在外地工作，每周电话沟通2-3次，家庭关系和睦；家