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高渗高血糖状态昏迷个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，农民，住院号2025XXXX，因“意识障碍伴多尿多饮3天，加重1天”于2025年X月X日14:30急诊入院。患者家属代诉，患者3天前受凉后出现咳嗽、咳少量白痰，伴口渴、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，未予重视；1天前出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴嗜睡，偶有烦躁，无抽搐、呕吐，无发热（家属未监测体温），今日晨起后意识障碍加重，呼之不应，遂送至我院急诊。

（二）既往史

确诊2型糖尿病10年，长期口服二甲双胍片0.5gtid、格列美脲片2mgqd治疗，近半年未规律监测血糖，自述偶有口渴、多尿，未调整用药；有高血压病史8年，血压最高160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史；吸烟30年，每日10支，饮酒20年，每日饮白酒约100ml，近1周因身体不适未吸烟饮酒。

（三）身体评估

生命体征：体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg，体重60kg，身高170cm，BMI20.8kg/m2（偏瘦）。

意识状态：嗜睡，呼之不应，GCS评分8分（睁眼2分，语言反应1分，运动反应5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

皮肤黏膜：全身皮肤干燥、弹性差，捏起皮肤后回弹时间约3秒，无黄染、皮疹，右侧肩胛部皮肤发红，无破损；口唇干燥，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大。

头面部：头颅无畸形，无外伤痕迹；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无分泌物；口唇干裂，伸舌居中。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺听诊可闻及双肺下叶散在湿性啰音，未闻及干性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

四肢脊柱：四肢无畸形，关节活动受限（被动活动可），双下肢无水肿；四肢肌张力正常，肌力检查不合作（患者昏迷）；生理反射（膝反射、肱二头肌反射）减弱，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

神经系统：意识障碍如上述，无抽搐、惊厥，无头痛（家属代诉），无喷射性呕吐。

（四）辅助检查

血常规：入院即刻查血常规示白细胞计数12.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例85.6%（正常50-70%），血红蛋白132g/L（正常120-160g/L），血小板计数256×10?/L（正常100-300×10?/L），提示细菌感染可能性大。

生化检查：入院时急查静脉血糖35.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血钠158mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血氯112mmol/L（正常96-108mmol/L），尿素氮18.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐156μmol/L（正常44-133μmol/L），计算血浆渗透压358mOsm/L（血浆渗透压计算公式：2×（血钠+血钾）+血糖+尿素氮，正常280-310mOsm/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）11.2%（正常4.0-6.5%），提示长期血糖控制不佳；肝功能示总蛋白62g/L（正常65-85g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（正常0-40U/L），轻度升高；心肌酶谱示肌酸激酶（CK）180U/L（正常25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常0.04ng/ml），轻度升高，考虑与应激状态有关。

尿常规：入院时查尿常规示尿糖（++++），尿酮体（-），尿蛋白（+），尿比重1.035（正常1.015-1.025），提示高渗性利尿导致尿浓缩。

动脉血气分析：入院时急查动脉血气（未吸氧状态）示pH7.38（正常7.35-7.45），PaCO?38mmHg（正常35-45mmHg），PaO