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高危儿早期干预护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患儿张某，男，胎龄34周+2天，系其母第1胎第1产，因“母孕期妊娠期高血压、胎盘功能不全”于我院产科经剖宫产娩出，出生体重1850g，出生日龄42天，本次因“生后42天复查，家长诉吃奶慢、体重增长差、肢体活动少”于202X年X月X日收入我科进行高危儿早期干预护理。患儿无家族遗传病史，无传染病接触史，父母均体健，非近亲结婚。

（二）母孕期情况

患儿母亲孕期定期产检，孕20周超声提示胎儿生长发育稍滞后于孕周（双顶径4.8cm，低于同孕周均值5.0cm）；孕28周诊断为妊娠期高血压，血压最高达155/100mmHg，予口服拉贝洛尔（100mg/次，每日3次）控制血压，血压波动于130-145/85-95mmHg；孕32周复查超声示胎儿腹围19.2cm（同孕周均值22.0cm），羊水最大深度3.5cm（正常范围2-8cm），提示胎儿生长受限（FGR）；孕34周因“胎儿窘迫（胎心监护提示晚期减速）”行剖宫产术终止妊娠，孕期未使用糖皮质激素促胎肺成熟。

（三）出生情况

患儿出生时Apgar评分：1分钟8分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、喉反射2分、皮肤颜色1分），5分钟9分（肌张力提升至2分），10分钟9分。出生时全身皮肤稍苍白，哭声欠响亮，有轻微呻吟，呼吸频率45次/分，无三凹征，心率130次/分，律齐，未闻及心脏杂音，四肢肌张力偏低，原始反射（吸吮、觅食、握持反射）减弱。出生后立即予保暖、清理呼吸道，1小时后因“呼吸窘迫加重（呼吸频率60次/分，伴鼻扇、三凹征）”转入新生儿重症监护室（NICU）。

（四）既往治疗史

患儿在NICU住院期间，入院第1天予经鼻持续气道正压通气（NCPAP）支持（压力5cmH?O，FiO?0.3），同时静脉输注肺表面活性物质（100mg/kg）；入院第2天复查胸片提示“双肺纹理增粗，伴散在斑片状模糊影”，诊断为“新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）Ⅱ级”，予青霉素钠（5万U/kg，每12小时1次）联合头孢噻肟钠（50mg/kg，每12小时1次）抗感染治疗，疗程7天；入院第3天开始肠内营养，初始予早产儿配方奶5ml/次，每3小时1次，逐渐增加奶量，入院第7天奶量达30ml/次，每3小时1次，同时静脉营养支持（氨基酸2.0g/kg?d，脂肪乳1.0g/kg?d，逐渐增加至氨基酸3.5g/kg?d，脂肪乳3.0g/kg?d），共10天；入院第10天停用NCPAP，改为头罩吸氧（FiO?0.21），入院第14天复查血常规：白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞58%，淋巴细胞35%，C反应蛋白2mg/L（正常＜8mg/L）；血生化：总胆红素65μmol/L（正常＜221μmol/L），直接胆红素8μmol/L（正常＜6μmol/L），白蛋白35g/L（正常35-50g/L），血糖4.2mmol/L（正常2.2-7.0mmol/L）；头颅B超提示“脑室周围白质回声稍增强，未见明显出血灶”；髋关节超声GrafⅠ型（正常），予出院，出院时体重1700g，奶量35ml/次，每3小时1次，纯母乳喂养，家长掌握基础喂养及保暖知识。

（五）目前主诉及现病史

患儿家长诉出院后2周内，患儿吃奶速度慢（每次喂养需25-30分钟），奶量增长缓慢（每日增加3-5ml），近1周奶量维持在30-40ml/次，每3小时1次，每日总奶量约240-320ml；体重增长差，出院时1700g，出院1周后1850g，2周后2100g（同胎龄42天正常体重均值2400g，低于第10百分位）；同时家长发现患儿肢体活动少，俯卧时不能抬头，易惊，轻微声响即出现肢体抖动，偶有吐奶（每日1-2次，量少，为奶汁，无咖啡色样物），无发热、咳嗽、腹泻，无抽搐、尖叫。为进一步行早期干预，遂来我院就诊，门诊查体后以“高危儿（早产儿、胎儿生长受限）、生长发育迟缓、神经行为发育落后”收入院。

入院查体：体温36.8℃（腋温），心率135次/分，呼吸42次/分，血压65/40mmHg（正常新生儿收缩压50-80mmHg，舒张压30-50mmHg），血氧饱和度96%（空气下）；体重2100g，头围31cm（同胎龄均值32.5cm，低于第15百分位），胸围30cm（同胎龄均值31.5cm，低于第12百分位），身长