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2025年临床药学室工作总结及2026年工作思路

2025年，在医院党委的统筹领导及各临床科室的协同支持下，临床药学室紧扣“以患者为中心、以合理用药为核心”的工作主线，围绕药学服务深化、合理用药监管、药学科研创新、人才梯队建设及信息化赋能五大方向持续发力，全年各项工作取得阶段性成效。现将本年度工作总结及2026年工作思路汇报如下：

一、2025年工作总结

（一）药学服务提质增效，临床融合持续深化

本年度临床药学室全面推进“精准化、个体化”药学服务模式，通过强化临床查房、会诊、用药教育等核心工作，逐步从“辅助支持”向“主动参与”转型。全年共安排临床药师驻点心内科、肿瘤科、ICU、儿科、呼吸科5个重点科室，开展常规查房2160次，参与疑难病例讨论480次，完成药学专项会诊320例，其中多学科会诊（MDT）参与率较去年提升35%。

以肿瘤科为例，针对靶向药物及免疫治疗药物的复杂用药需求，临床药师建立“治疗前评估-治疗中监测-治疗后随访”全周期管理流程。某肺癌患者因服用奥希替尼出现严重皮肤不良反应，药师通过分析药物代谢特点及患者肝肾功能，建议调整给药剂量并联合外用糖皮质激素，3日后症状显著缓解，患者治疗依从性从65%提升至95%。全年累计干预肿瘤患者用药方案120例，平均住院药费下降18%，药物不良反应发生率降低12%。

用药教育方面，联合护理部、门诊药房开展“用药安全进病房”“慢病用药课堂”等活动，覆盖患者及家属2800余人次，发放个性化用药指导手册3000份。针对老年患者记忆力减退、多重用药问题，设计“用药提醒卡”，通过颜色区分不同时段用药，协助患者规范服药，随访显示老年患者用药错误率从15%降至5%。

（二）合理用药监管强化，全程质控成效显著

本年度以“国家合理用药考核指标”为导向，完善“处方-医嘱-病历”全流程质控体系，通过信息化手段与人工点评结合，实现合理用药监管的精准化、常态化。全年完成门急诊处方点评8.6万张、住院医嘱点评1.2万份，不合理处方占比从去年的3.2%降至1.8%，抗菌药物处方合格率从92%提升至97%。

抗菌药物管理方面，持续推进“分级使用+动态监控+预警干预”机制，将碳青霉烯类、糖肽类等特殊使用级抗菌药物的使用权限与临床药师审核绑定。通过监测发现呼吸科某医师连续3例超疗程使用美罗培南，临床药学室及时与其沟通，分析感染控制指标及微生物培养结果，调整为序贯口服莫西沙星，后续同类病例超疗程使用率下降60%。全年抗菌药物使用强度（AUD）从42.1DDDs降至35.8DDDs，住院患者抗菌药物使用率从58%降至52%，均达到国家三级医院考核标准。

针对特殊药品管理，重点加强高警示药品、肿瘤靶向药及肠外营养制剂的使用监管。通过梳理高警示药品目录（2025版），在信息系统中设置红色预警提示，全年未发生高警示药品误投事件；对肠外营养制剂开展专项点评，发现23例存在电解质配比不合理问题，通过培训临床医生及调整配置规范，相关问题发生率下降85%。

（三）药学科研稳步推进，创新能力逐步提升

本年度临床药学室以“临床问题导向、成果转化驱动”为原则，聚焦治疗药物监测（TDM）、药物相互作用、特殊人群药动学研究等方向，推动科研与临床实践深度融合。全年获批市卫健委课题2项（“基于治疗药物监测的抗癫痫药物个体化用药方案优化”“老年患者多重用药潜在风险预测模型构建”），院级课题3项；发表核心期刊论文8篇（其中SCI2篇），参与编写《医院合理用药案例集》1部。

TDM工作实现质与量的双重突破，检测项目从去年的8项（丙戊酸钠、万古霉素、环孢素等）扩展至12项（新增他克莫司、伏立康唑、利奈唑胺），全年检测样本量达1500例，较去年增长50%。通过TDM调整用药方案的患者中，治疗有效率从78%提升至89%，药物中毒事件减少6例。例如，1例肝移植术后患者服用他克莫司出现血药浓度波动大，药师结合患者肝功能（Child-PughB级）及药物代谢酶基因检测（CYP3A53/3）结果，建议将每日2次给药调整为每日1次，并动态监测血药浓度，最终患者血药浓度稳定在目标范围（5-10ng/mL），未发生排斥反应及药物毒性反应。

此外，临床药学室联合信息中心开发“药物相互作用预警系统”，整合药品说明书、权威数据库（如Micromedex）及临床指南，自动识别处方中潜在的5级（严重）、4级（中等）相互作用，全年拦截高风险药物联用120例。例如，1例高血压患者同时开具厄贝沙坦与保钾利尿剂螺内酯，系统预警“高血钾风险”，药师核查后建议调整螺内酯剂量并监测血钾，避免了严重不良反应。

（四）人才梯队建设加速，专业能力全面提升

本年度通过“内培外训、分层培养、以赛促学”模式，推动药师队伍从“知识