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多发性肌炎急性发作个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。患者既往有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服缬沙坦胶囊80mg每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史（否认家族中类似肌肉疾病或自身免疫性疾病患者）。患者日常生活规律，无吸烟、饮酒史，饮食以清淡为主，近1年因工作压力大，运动量较少。

（二）主诉与现病史

患者因“双下肢乏力1周，加重伴肌肉疼痛、发热3天”于202X年X月X日入院。患者1周前无明显诱因出现双下肢乏力，表现为行走时下肢沉重感，上3层楼梯需中途休息2次，持物、穿衣等上肢活动无明显异常，未引起重视，未就医。3天前乏力症状明显加重，逐渐累及双上肢，出现持笔困难、无法自行梳头发，同时伴双侧大腿前侧、上臂后侧肌肉酸痛，活动时疼痛加剧（静止时VAS疼痛评分3分，活动时6分），夜间因疼痛影响睡眠。此外，患者出现发热症状，最高体温38.8℃，以午后及夜间明显，自行口服布洛芬缓释胶囊0.3g后体温可降至37.5℃左右，但药效过后体温反复升高。近2天患者出现吞咽固体食物哽噎感，进食馒头、米饭时需大量饮水辅助下咽，无饮水呛咳，无胸闷、气促、呼吸困难，无皮疹、关节疼痛、口腔溃疡等症状。为进一步诊治，患者至我院门诊就诊，门诊查肌酸激酶（CK）2156U/L（参考值26-140U/L）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）38U/L（参考值0-24U/L）、乳酸脱氢酶（LDH）520U/L（参考值120-250U/L），血常规示白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L）、中性粒细胞百分比78%（参考值50%-70%），血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（参考值0-10mg/L）。门诊以“多发性肌炎急性发作？”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位（需家属搀扶行走），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（无Gottron征、向阳疹），无皮下出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与关节：四肢无畸形，双侧大腿、上臂肌肉轻度肿胀，触诊质韧，压痛阳性（双侧大腿前侧压痛明显）。四肢肌力分级：双上肢近端肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），远端肌力4级（可对抗轻度阻力）；双下肢近端肌力2级（不能抬离床面，可水平移动），远端肌力3级；肌张力正常，无肌肉萎缩（病程短未出现明显萎缩），四肢关节无红肿、压痛，活动度正常。生理反射存在（膝反射、肱二头肌反射正常），病理反射未引出。

神经系统：意识清楚，定向力正常，痛觉、触觉、温度觉对称存在，共济运动检查（指鼻试验、跟膝胫试验）因肌力不足无法配合完成。

（四）辅助检查

实验室检查：入院后急查肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）92U/L（参考值0-40U/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），血肌酐、尿素氮正常；空腹血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肌酶谱：CK2310U/L，CK-MB42U/L，LDH556U/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）480U/L（参考值72-182U/L）；自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:100，核颗粒型），抗Jo-1抗体阳性（滴度1:320），抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗Sm抗体、抗核小体抗体均阴性；甲状腺功能正常；凝血功能正常。

影像学检查：胸部CT示双肺纹理略增粗，未见明显炎症、间质病变及胸腔积液；腹部彩超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；心