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关节置换术后肺栓塞个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李阿姨，女性，65岁，已婚，退休教师，于2024年3月10日因“右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，无血栓性疾病家族史，无药物过敏史。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158cm，体重指数24.8kg/m2（超重）。

（二）入院病情评估

症状与体征：患者主诉右膝关节疼痛呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可部分缓解，近1个月疼痛VAS评分从3分升至6分，行走距离不足50米，需借助拐杖辅助。查体见右膝关节肿胀，内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（-），膝关节活动度：屈曲90°，伸展-10°（正常伸展0°），右下肢无明显肿胀，双侧足背动脉搏动对称有力（80次/分），皮肤温度正常。

辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数6.8×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，D-二聚体0.3mg/L（FEU，正常参考值＜0.5mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；右膝关节X线片示“右膝关节退行性改变，内侧关节间隙明显狭窄，软骨下骨硬化，边缘骨赘形成”；下肢血管超声示“双侧下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成”。

入院诊断：右膝关节退行性骨关节病（Kellgren-LawrenceIV级）。

（三）手术及术后病情变化

患者入院后完善术前准备，排除手术禁忌证，于2024年3月12日在全麻下行“右膝关节置换术”。手术过程顺利，历时90分钟，术中出血约200mL，未输血，植入国产膝关节假体（后稳定型）。术后安返骨科病房，给予一级护理，静脉输注头孢呋辛钠1.5g（每8小时1次）预防感染，盐酸帕洛诺司琼注射液0.25mg（每日1次）预防恶心呕吐，复方氯化钠注射液500mL+维生素C注射液2g静脉滴注（每日1次）补液，术后12小时开始给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（每日1次）抗凝治疗，同时指导患者进行踝关节背伸跖屈运动。

术后第1天（3月13日），患者生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，右膝关节切口敷料干燥，无渗血渗液，膝关节活动度：屈曲60°，伸展-5°，VAS疼痛评分3分，可在床上自主翻身，遵医嘱停用静脉止痛药，改为口服塞来昔布胶囊200mg（每日2次）止痛。

术后第2天（3月14日）凌晨2:00，患者突然出现呼吸困难，伴右侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重，无咳嗽、咯血、晕厥，自觉胸闷、烦躁。责任护士立即查体：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度（SPO?）88%（未吸氧状态），双侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下肢无明显肿胀，足背动脉搏动正常。

（四）肺栓塞诊断依据

症状与体征：术后突发呼吸困难、胸痛，呼吸频率加快（＞20次/分），脉搏增快（＞100次/分），低氧血症（SPO?＜90%），符合肺栓塞典型临床表现。

实验室检查：急查D-二聚体8.5mg/L（FEU），较术前明显升高；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.45，动脉血氧分压（PaO?）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）32mmHg，碳酸氢根（HCO??）22.5mmol/L，提示低氧血症伴呼吸性碱中毒；血常规：白细胞计数7.5×10?/L，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10?/L；凝血功能：PT13.2秒，APTT40.5秒，INR1.1，较术前轻度延长。

影像学检查：急查肺动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）示“右肺下叶肺动脉基底段分支栓塞”；复查下肢血管超声示“右下肢胫后静脉近段细小血栓形成（直径约2mm）”。

临床诊断：右膝关节置换术后肺栓塞（低危，根据PESI评分：年龄65岁+无合并症，评分为65分，属于低危），右下肢胫后静脉血栓形成。

二、护理问题与诊断

根据患者病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与右肺下叶肺动脉分支栓塞导致肺血流灌注减少、通气