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急性酒精中毒肝损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，职业为货车司机，已婚，育有1子，家庭经济状况中等。患者有15年长期饮酒史，每日饮用52度白酒约500ml，既往于2023年体检时诊断为“酒精性脂肪肝”，未规律治疗及戒酒。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。

（二）入院主诉与现病史

患者因“大量饮酒后意识模糊8小时，伴恶心呕吐3次”于2025年X月X日14：00由家属急诊送入我院。家属代诉，患者于入院前12小时（凌晨2：00）与朋友聚餐时，饮用52度白酒约1000ml，饮酒后出现言语含糊，随后入睡；入院前8小时（早晨6：00）家属发现患者呼之能应但回答不切题，伴恶心，呕吐胃内容物2次，为淡黄色液体，量约300ml/次，无咖啡色物质；入院前2小时（中午12：00）患者呕吐1次，仍为胃内容物，意识状态无明显改善，家属遂送医。患者发病以来，未进食，尿量约400ml（入院前8小时），大便未排，体重无明显变化。

（三）入院评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识与精神状态：嗜睡状态，呼之能唤醒，回答问题不切题，定向力障碍（不能准确说出时间、地点），格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言反应3分，肢体活动6分）；无烦躁、抽搐，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

全身体格检查：皮肤黏膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣；巩膜轻度黄染，结膜无充血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，肝区叩痛阳性（+），脾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白130g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数120×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

（2）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）580U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）720U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）35.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）18.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）17.4μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常参考值40-55g/L），球蛋白（GLB）28g/L（正常参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.1（正常参考值1.2-2.5）。

（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5s（正常参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）38s（正常参考值25-37s），凝血酶时间（TT）16s（正常参考值11-14s），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（正常参考值2-4g/L）。

（4）血生化：血氨85μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）。

（5）血乙醇浓度：180mg/dl（正常参考值0mg/dl，≥100mg/dl为酒精中毒）。

（6）腹部超声：肝形态饱满，肝实质回声增粗、不均匀，提示酒精性肝损伤；胆囊壁毛糙，胆囊内未见结石；脾大小正常（长径10cm，厚径3.5cm）；胰腺形态回声正常；腹腔内未见明显积液。

（7）头颅CT：未见明显出血及梗死灶，排除脑血管意外。

（四）入院诊断

急性酒精中毒（中度）

急性酒精性肝损伤

酒精性脂肪肝（既往史）

轻度低蛋白血症

轻度电解质紊乱（低钠血症）

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍：嗜睡，与酒精对中枢神经系统抑制及血氨升高有关

患者入院时呈嗜睡状态，GCS评分12