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假肢穿戴适应性护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男，52岁，已婚，汉族，初中文化，从事货车驾驶工作，因“车祸致右下肢碾压伤后右膝下截肢术后2个月，拟行假肢穿戴适应性护理”于2025年X月X日转入康复科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无传染病史，无手术、外伤史（除本次车祸相关手术外），无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（二）受伤及诊疗经过

患者于2025年X月X日14:00因驾驶货车时与前方车辆追尾，导致右下肢被变形驾驶室碾压，当即出现右下肢剧烈疼痛、活动受限，皮肤破损伴大量出血，被路人紧急送至我院急诊科。入院时急诊查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，精神紧张，急性病容；右下肢自膝关节下10cm处可见不规则碾压伤口，长约15cm，创面内肌肉、肌腱外露，污染严重，可见泥沙及异物，右足背动脉搏动消失，右足感觉完全丧失，右下肢末梢冰凉，毛细血管充盈时间＞5秒；其余肢体无明显异常，神经系统检查未见阳性体征。

急诊完善血常规、生化、凝血功能、右下肢X线片等检查，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10?/L；生化检查示白蛋白35g/L，肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；凝血功能正常；右下肢X线片示右胫骨、腓骨远端粉碎性骨折，骨质缺损，软组织肿胀明显。结合患者病情，急诊诊断为“右下肢碾压伤伴血管神经损伤、右胫腓骨远端粉碎性骨折”，因患肢缺血时间较长，组织坏死风险极高，经与患者及家属充分沟通并签署手术同意书后，于当日18:00在全麻下行“右下肢清创+右膝下截肢术”。

手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血，术后安返骨科病房。术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次预防感染，给予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，每12小时1次镇痛，同时给予补液、营养支持（复方氨基酸250ml静脉滴注，每日1次；脂肪乳250ml静脉滴注，每日1次）等治疗。术后第1天，患者生命体征平稳，T37.2℃，P82次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，右下肢残肢敷料渗血少量，给予换药处理，残肢末端感觉迟钝，无明显疼痛（VAS评分1分）。术后第3天，取残肢创面分泌物进行细菌培养，结果示“无致病菌生长”，停用抗生素。术后第7天，残肢创面拆线，创面愈合良好，为甲级愈合，无红肿、渗液、裂开等情况。

术后2周，患者开始在骨科护士指导下进行残肢功能锻炼，包括残肢肌肉收缩训练、膝关节屈伸训练等，每日2次，每次20分钟。术后1个月，患者复查血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；生化检查：白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；残肢周径测量：膝关节下5cm处周径32cm，膝关节下10cm处周径28cm；残肢皮肤温度36.5℃，无红肿、压痛，无瘢痕增生及挛缩，残肢末端感觉较前改善（针刺觉评分3分，触觉评分2分）。为进一步进行假肢穿戴及康复训练，于术后2个月转入康复科。

（三）既往康复情况

患者在骨科住院期间，已完成术后早期康复，包括残肢水肿控制（采用弹性绷带缠绕残肢，每日更换2次，松紧度以能伸入1指为宜）、残肢肌肉力量训练（直腿抬高训练，每次15个，每日3组；股四头肌收缩训练，每次保持10秒，每日3组）、关节活动度训练（膝关节主动屈伸训练，每次10分钟，每日2组）。转入康复科时，患者可独立完成床上翻身、坐起，可借助助行器在室内短距离行走（约10米），残肢无明显疼痛，日常生活活动能力评分（Barthel指数）为60分（中度依赖），主要依赖家属协助完成穿衣、洗漱、如厕等活动。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.7℃，P80次/分，R19次/分，BP122/78mmHg，生命体征平稳，无异常波动。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛情况，静息时VAS评分1分（偶有轻微酸胀感，不影响休息），活动时（如残肢负重、进行康复训练时）VAS评分3分（有明显疼痛，但可忍受，不影响训练继续进行），疼痛性质为酸胀痛，无放射性疼痛，活动后疼痛可在休息10-15分钟后缓解。

残肢情况：

（1）皮肤状况：残肢皮肤颜色淡红，质地柔软，弹性良好，无破损、渗液、水疱、皮疹及瘢痕增生，皮肤温度36.5℃（与