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古典式剖宫产术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，28岁，因“孕38+2周，下腹隐痛2小时”于2025年10月15日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年1月8日，预产期2025年10月15日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动正常。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认传染病史，否认药物过敏史。2022年曾因“子宫肌瘤”行开腹子宫肌瘤剔除术（具体术式不详），术后恢复良好。

（二）主诉与现病史

患者今日凌晨6:00无明显诱因出现下腹隐痛，呈阵发性，持续约30秒，间隔5-6分钟，无阴道流血流液，无腰酸背痛。遂来我院就诊，门诊查胎心监护示NST反应型，胎心140次/分。B超检查提示：宫内妊娠，单活胎，头位，双顶径9.2-，gu骨长7.3-，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ+级，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-。门诊以“孕38+2周孕1产0头位先兆临产，瘢痕子宫”收入院。入院时患者神志清楚，精神可，食欲睡眠尚可，二便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：2022年行开腹子宫肌瘤剔除术，术后病理提示子宫平滑肌瘤，术后予抗感染、止血等治疗后痊愈出院。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶体健，否认家族遗传病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重75kg，BMI：28.6kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，下腹可见一长约8-陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。产科检查：宫高32-，腹围98-，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩规律，持续30-40秒，间隔4-5分钟，宫口未开，胎膜未破，先露S-2。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-10-15）：WBC10.5×10?/L，N75%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。

2.凝血功能（2025-10-15）：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

3.肝肾功能（2025-10-15）：ALT25U/L，AST20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸320μmol/L。

4.电解质（2025-10-15）：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L。

5.胎心监护（2025-10-15）：NST反应型，基线140次/分，变异中等，偶见加速。

6.B超（2025-10-15）：宫内妊娠，单活胎，头位，双顶径9.2-，gu骨长7.3-，胎盘前壁，Ⅱ+级，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，子宫前壁下段肌层厚度约0.2-。

（六）手术相关评估

患者为瘢痕子宫，子宫前壁下段肌层厚度较薄（0.2-），且既往有开腹手术史，子宫粘连风险较高。目前已足月，宫缩规律，先兆临产，综合评估后，医生决定行古典式剖宫产术终止妊娠。术前评估患者ASA分级Ⅱ级，无明显手术禁忌证。

（七）护理评估

1.生理评估：患者生命体征平稳，宫缩规律，无阴道流血流液，胎儿胎心正常。血常规、凝血功能等检查未见明显异常，肝肾功能及电解质正常。

2.心理评估：患者因既往有手术史，对本次剖宫产术存在焦虑情绪，担心手术风险、术后恢复及胎儿健康，情绪略显紧张。

3.社会支持评估：患者配偶及家属陪伴在旁，支持系统良好，能积极配合医护人员的治疗和护理工作。

二、护理计划与目标

（一）短期目标（术后24小时内）

1.患者生命体征平稳，T＜38℃，P60-100次/分，R18-24次/分，BP110-140/70-90mmHg。

2.患者腹痛症状得到缓解，疼痛评分≤3分。

3.患者术后6小时内顺利排气，无腹胀、恶心呕吐等不适。

4.患者手术切口无渗血、渗液，切口周围无红肿热痛。

5.患者及家属掌握术后基本护理知识，能配合翻身、活动等。

6.新生儿生命体征平稳，Apgar评分≥8分，能顺利吸吮母乳。

（二）长期