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gu骨钢针内固定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，建筑工人，因“车祸致右侧大腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有一子一女，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）主诉与现病史

患者2小时前骑电动自行车与小型轿车发生碰撞，摔倒后右侧大腿着地，当即感右侧大腿剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴明显肿胀，无法站立及活动。无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。由急救中心救护车送入我院急诊，急诊行右侧gu骨X线检查示：右侧gu骨干中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。为进一步治疗，急诊以“右侧gu骨干粉碎性骨折”收入我科。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右侧大腿明显肿胀，较左侧增粗约4-，中段可见皮下瘀斑，范围约10-×8-，*局部压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右侧髋关节及膝关节活动受限，右下肢末梢血运良好，皮肤温度正常，足背动脉搏动有力，感觉正常，足趾活动自如。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊右侧gu骨正侧位片示：右侧gu骨干中段可见粉碎性骨折线，骨折断端移位明显，骨折块大小不一，周围软组织肿胀。

2.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间15秒。

4.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L。

5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）评估总结

患者为中年男性，因车祸致右侧gu骨干粉碎性骨折，目前生命体征平稳，无明显合并伤。骨折断端移位明显，需行手术治疗。患者既往体健，无手术及麻醉禁忌证。患者及家属对疾病认知不足，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过全面、系统的护理干预，确保患者手术顺利进行，术后并发症得到有效预防和控制，疼痛得到缓解，肢体功能逐步恢复，患者及家属掌握疾病相关知识及康复锻炼方法，焦虑情绪得到改善，顺利康复出院。

（二）具体目标

1.术前：患者生命体征稳定，疼痛评分控制在3分以下；焦虑情绪缓解，能积极配合术前准备；无压疮、深静脉血栓等术前并发症发生。

2.术后：患者生命体征平稳，手术切口无红肿、渗液，愈合良好；疼痛评分控制在3分以下；肢体末梢血运良好，无神经损伤症状；无深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症发生；术后1周可在床上进行主动肢体活动，术后4周可借助助行器下床部分负重活动；患者及家属能正确掌握康复锻炼方法及自我护理知识。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与生命体征监测

密切观察患者生命体征变化，每2小时测量T、P、R、BP一次，并做好记录。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况，警惕休克的发生。由于患者为粉碎性骨折，可能存在潜在的出血风险，需密切观察患者血红蛋白、红细胞计数变化，如有异常及时报告医生处理。同时，观察右侧大腿肿胀情况，测量大腿周径，对比两侧差异，评估肿胀x情况，遵医嘱给予20%甘露醇250ml静脉滴注，每日1次，以减轻软组织肿胀。

2.疼痛护理

评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。患者