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骨空隙填补物置入个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，退休工人，因“左侧gu骨下段骨折术后1年，伤口反复流脓3月余”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史（除本次骨折手术外）。

（二）主诉与现病史

患者1年前因车祸致左侧gu骨下段粉碎性骨折，在外院行“左侧gu骨下段骨折切开复位钢板内固定术”，术后伤口愈合良好后出院。3月前无明显诱因出现左侧大腿下段手术切口处红肿、疼痛，逐渐出现流脓，量约5-10ml/日，呈淡黄色稀薄液体，伴有异味。自行在家换药处理（具体药物不详），症状无明显改善，伤口流脓持续存在，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“左侧gu骨下段骨折术后感染伴骨缺损”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重近3月下降约3kg。

（三）体格检查

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。

专科检查：左侧大腿下段明显肿胀，较对侧增粗约2-，手术切口处可见一长约8-的愈合瘢痕，瘢痕中段有一约0.5-×0.3-的窦道，窦道口周围皮肤红肿，皮温升高，按压窦道周围可溢出淡黄色脓性分泌物，量约3ml，伴有异味。左侧gu骨下段压痛明显，叩击痛阳性，左侧膝关节活动受限，伸直0°，屈曲约60°，左侧下肢肌力4级，肌张力正常，足背动脉搏动良好，感觉正常，末梢血液循环可。右侧下肢未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L，血沉（ESR）55mm/h。血生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。窦道分泌物细菌培养+药敏试验（2025年3月11日）：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

2.影像学检查：左侧gu骨下段X线片（2025年3月10日）：左侧gu骨下段骨折术后改变，骨折线模糊，可见钢板及螺钉内固定影，钢板周围骨质密度降低，可见不规则骨缺损区，大小约2.5-×1.5-，骨缺损区周围骨质增生硬化，未见明显骨痂形成。左侧膝关节X线片：左侧膝关节间隙正常，关节面光滑，未见明显骨质增生。左侧gu骨下段CT平扫+三维重建（2025年3月12日）：左侧gu骨下段可见钢板及螺钉内固定，钢板周围骨质可见不规则低密度影，骨缺损区范围约2.8-×1.6-×1.2-，边缘欠清晰，周围软组织肿胀，可见条索状高密度影。左侧gu骨下段MRI（2025年3月13日）：左侧gu骨下段骨缺损区呈长T1、长T2信号，增强扫描可见边缘强化，周围软组织内可见片状长T2信号，提示炎症改变，未见明显脓肿形成。

（五）心理社会评估

患者因骨折术后反复感染、伤口流脓，病程较长，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。患者退休前为工人，家庭经济条件一般，住院费用给家庭带来一定压力。家属对患者关心照顾周到，希望患者能尽快康复，但对疾病的相关知识了解较少，对骨空隙填补物置入术的护理要点掌握不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与*局部炎症刺激、手术创伤有关。

2.躯体活动障碍：与骨折术后、疼痛、关节活动受限有关。

3.有感染的风险：与窦道存在、细菌感染、手术创伤、机体抵抗力下降有关。

4.焦