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鼓室病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，45岁，因“右耳反复流脓伴听力下降3年，加重1个月”于2025年6月10日入院。患者3年前无明显诱因出现右耳流脓，呈间断性，为黄色黏脓性分泌物，量中等，无臭味，伴右耳听力逐渐下降，偶有耳鸣，呈持续性嗡嗡声。曾在外院诊断为“右耳慢性化脓性中耳炎”，予抗感染药物（具体不详）治疗后症状可缓解，但易复发。1个月前上述症状加重，流脓量增多，听力下降明显，耳鸣加剧，影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“右耳慢性化脓性中耳炎伴鼓室肉芽组织增生”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。

（二）现病史

患者3年前首次出现右耳流脓，当时未予重视，自行口服“消炎药”（具体药物及剂量不详）后症状缓解。此后每遇感冒、劳累后右耳流脓症状反复发作，平均每年发作2-3次，每次持续1-2周，均予抗感染治疗后好转。1个月前患者因受凉后再次出现右耳流脓，量较前增多，为黄绿色黏脓，伴有臭味，右耳听力明显下降，与人交流时需对方提高音量，耳鸣呈持续性高调嗡嗡声，夜间明显，影响睡眠。在外院予“头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次”治疗1周，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（四）个人史与家族史

患者生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。已婚，育有1子，儿子体健。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（五）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

2.专科检查：耳廓无畸形，右耳外耳道皮肤充血、肿胀，可见黄绿色黏脓性分泌物，量约0.5ml，清理后见鼓膜紧张部穿孔，穿孔边缘可见肉芽组织增生，大小约3mm×4mm，鼓室内黏膜充血、水肿，可见脓性分泌物附着；左耳外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰。鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。间接喉镜下见喉黏膜光滑，声带活动良好，闭合佳。

（六）辅助检查

1.纯音测听（2025年6月10日）：右耳气骨导差35dBHL，骨气导均下降，气导听阈平均55dBHL，骨导听阈平均20dBHL，提示混合性聋；左耳气骨导一致，听阈平均15dBHL，听力正常。

2.声导抗测试（2025年6月10日）：右耳鼓室图为B型，左耳为A型，右耳镫骨肌反射未引出，左耳正常。

3.耳内镜检查（2025年6月10日）：右耳鼓膜紧张部中央性穿孔，穿孔边缘肉芽组织增生，鼓室内黏膜充血水肿，可见脓性分泌物；左耳鼓膜完整，标志清晰。

4.颞骨CT（2025年6月11日）：右侧鼓室、鼓窦内可见软组织密度影，听小骨链结构尚完整，未见明显骨质破坏，乳突气房密度增高，提示右耳慢性化脓性中耳炎伴鼓室肉芽组织增生，乳突炎。左侧颞骨未见明显异常。

5.实验室检查：血常规（2025年6月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖等生化指标均正常。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（七）护理评估

1.生理评估：患者右耳反复流脓、听力下降、耳鸣，专科检查提示右耳慢性化脓性中耳炎伴鼓室肉芽组织增生，需行手术治疗。目前生命体征平稳，无发热等感染迹象，实验室检查无明显异常，具备手术指征。

2.心理评估：患者因疾病反复发作，听力下降影响日常生活，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪。通过与患者沟通了解到，其对手术过程、术后护理及预后知识缺乏，导致情绪不稳定。

3.社会支持系统评估：患者已婚，丈夫及儿子对其关心体贴，能提供情感及经济支持，患者家庭关系和睦，社会支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.舒适受损：与右耳流脓、耳鸣、手术创伤有关。

2.感知觉紊乱（听力下降）：与慢性化脓性中耳炎、鼓室肉芽组织增生有关。

3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

4.知识缺乏：与缺乏鼓室病损切除术术前术后护理及康复知识有关。

5.有感染的危险：与手术创伤、外耳道暴露、机体抵抗力下降有关。

6.有出血的危险：与手术创伤、术中止血不彻底有关。

7.有皮肤完整性受损的危险：与术后耳周敷料压迫、汗液刺激有关。

（二）护理目标

1.