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鼓室成形修正术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，48岁，汉族，已婚，农民。因“右耳听力下降伴间断流脓3年，加重1个月”于2025年6月10日入院。患者3年前无明显诱因出现右耳听力下降，伴间断性淡黄色黏脓分泌物，无明显臭味，偶有耳痛、耳鸣，呈持续性嗡嗡声，无眩晕、恶心呕吐等症状。曾在外院诊断为“右中耳炎”，给予口服抗生素及滴耳液治疗（具体药物及剂量不详），症状可暂时缓解，但反复发作。1个月前上述症状加重，流脓量增多，呈黄绿色，伴有臭味，听力下降明显，影响日常交流，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右耳慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）、右鼓室成形术后复发”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：右耳听力下降伴间断流脓3年，加重1个月。现病史：患者3年前无明显诱因出现右耳听力下降，呈渐进性，伴间断性流脓，分泌物为淡黄色黏脓，量不多，无臭味，偶有右耳深部隐痛，持续数分钟可自行缓解，同时伴有右耳持续性嗡嗡样耳鸣，无明显昼夜差异。曾在当地医院就诊，诊断为“右中耳炎”，给予“头孢类抗生素”口服（具体剂量不详）及“氧氟沙星滴耳液”滴耳，每日3次，每次2滴，治疗1周后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作3-4次，每次均给予类似治疗后缓解。1个月前患者劳累后右耳流脓症状加重，分泌物变为黄绿色，量明显增多，伴有明显臭味，听力下降较前显著，与人交流时需对方提高音量，耳鸣症状无明显变化，无眩晕、恶心呕吐、头痛、发热等症状。为求系统治疗，遂来我院门诊，门诊行耳内镜检查示：右外耳道洁净，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见灰白色胆脂瘤样上皮组织及脓性分泌物附着。纯音测听示：右耳传导性听力损失，气骨导差45dBHL。颞骨CT示：右侧鼓室、鼓窦及乳突腔内可见软组织密度影，听小骨链部分骨质吸收，鼓室天盖完整。门诊以“右耳慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）、右鼓室成形术后复发”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：患者10年前曾因“右耳慢性中耳炎”在外院行“右鼓室成形术”，术后听力曾有改善，2年后逐渐出现听力下降。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认输血史，预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外鼻无畸形，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，各鼻道未见脓性分泌物。左耳外耳道洁净，鼓膜完整，标志清，活动可。右外耳道洁净，皮肤无红肿，鼓膜紧张部可见直径约4mm大穿孔，鼓室内可见灰白色胆脂瘤样上皮组织及黄绿色脓性分泌物，清理后可见听小骨链暴露，锤骨柄部分吸收。口咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生，间接喉镜下见喉咽及喉腔黏膜光滑，声带运动良好，闭合佳。颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.耳内镜检查（2025年6月10日，门诊）：右外耳道洁净，鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见灰白色胆脂瘤样上皮组织及黄绿色脓性分泌物附着，听小骨链部分暴露，锤骨柄吸收。左耳鼓膜完整，标志清。2.纯音测听（2025年6月10日，门诊）：右耳气导听阈：250Hz为55dBHL，500Hz为60dBHL，1000Hz为65dBHL，2000Hz为60dBHL，4000Hz为55dBHL；骨导听阈：250Hz为20dBHL，500Hz为20dBHL，1000Hz为25dBHL，2000Hz为25dBHL，4000Hz为30dBHL；气骨导差最大为45dBHL（1000Hz），提示右耳传导性听力损失。左耳听力正常，气骨导听阈均在25dBHL以内。3.颞骨CT（2025年6月10日，门诊，平扫+冠状位）：右侧鼓室、鼓窦及乳突腔内可见不规则软组织密度影，CT值约35Hu，听