关节镜髋关节检查个案护理.docxVIP

关节镜髋关节检查个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，中学教师，因“反复右髋部疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年10月15日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，育有1子，身体健康。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，睡眠质量较差（因髋部疼痛每晚睡眠约5小时），食欲正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右髋部隐痛，呈间歇性，活动后加重，休息后可缓解，无夜间痛。初期未予重视，自行外用“红花油”涂抹后症状无明显改善。1个月前出现上下楼梯时右髋部疼痛加剧，伴髋关节活动受限，无法长时间站立（站立超过15分钟即感疼痛难忍）。1周前因受凉后疼痛进一步加重，呈持续性胀痛，VAS评分由原来的4分升至7分，影响日常行走，遂来我院就诊。门诊行髋关节X线片检查示：右髋关节间隙轻度变窄，髋臼边缘轻度骨质增生。为进一步明确诊断，门诊以“右髋关节疼痛查因”收入我科，拟行关节镜髋关节检查。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。

（四）身体评估

1.全身评估：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左下肢活动正常，右下肢见下文专科评估。

2.专科评估：右髋部无明显肿胀，皮肤温度正常，无静脉曲张及皮肤破损。腹gu沟中点处压痛（+），大转子叩击痛（±），“4”字试验右髋（+），左侧（-）。髋关节活动度：屈曲80°（左侧120°），后伸10°（左侧20°），内收15°（左侧30°），外展25°（左侧40°），内旋10°（左侧20°），外旋15°（左侧30°）。双下肢长度基本等长，无明显短缩。直腿抬高试验右髋70°（+），左侧90°（-），加强试验阴性。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）15mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围内。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。

2.影像学检查：髋关节X线片（2025年10月15日）：右髋关节间隙轻度变窄，髋臼边缘可见骨质增生，gu骨头形态尚可，未见明显骨质破坏及囊性变。髋关节MRI（2025年10月16日）：右髋关节腔内可见少量积液，髋臼盂唇轻度损伤，gu骨头软骨未见明显磨损，髋关节周围软组织未见明显异常信号。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与髋关节炎症、盂唇损伤有关，表现为VAS评分7分，活动后疼痛加剧。

2.焦虑与对检查过程不了解、担心检查结果及预后有关，表现为患者频繁询问检查相关问题，入睡困难。

3.知识缺乏与缺乏关节镜髋关节检查的术前准备、术后康复等相关知识有关，表现为患者对术前禁食禁水时间、术后活动注意事项等不清楚。

4.有受伤的风险与髋关节活动受限、疼痛导致步态不稳有关。

5.潜在并发症：出血、感染、关节腔积液、下肢深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.短期目标（检查前）：

患者疼痛得到缓解，VAS评分降至4分以下。

患者焦虑情绪减轻，能够主动配合护理操作，睡眠质量改善（每晚睡眠达7小时以上）。

患者掌握关节镜髋关节检查的术前准备及注意事项，能够正确回答相关问题。

患者住院期间无受伤事件发生。

2.长期目标（检查后）：

患者检查过程顺利，无明显并发症发生。

患者术后疼痛逐渐缓解，髋关节活动度逐渐恢复。

患者掌握术后康复锻炼方法，能够独立完成简单的康复训练。