冠脉内血栓抽吸术个案护理.docxVIP

冠脉内血栓抽吸术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年5月12日14:30急诊入院。患者体型肥胖，身高172-，体重85kg，体重x（BMI）28.7kg/m2。主诉2小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、胸闷、气促，疼痛向左肩背部放射，休息后无缓解，遂拨打120急救电hua入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒。否认药物过敏史，否认家族性遗传病史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

2.意识状态：神志清楚，急性病容，表情痛苦，查体合作。

3.心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.呼吸系统：胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

5.其他系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

（三）辅助检查

1.心电图（ECG）：入院时急查ECG示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.5mV，V?-V?导联ST段压低0.2mV，提示急性下壁心肌梗死。

2.心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Myo）156ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），均明显升高。

3.血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

4.血生化：血糖9.8mmol/L（空腹，参考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值2.07-3.12mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

5.凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L），轻度升高。

6.心脏超声：急诊床旁心脏超声示左心室下壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）52%（参考值50%-70%），各心腔大小正常，未见心包积液。

（四）诊断与治疗方案

根据患者症状、体征及辅助检查，初步诊断为：1.急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常。

治疗方案：入院后立即给予吸氧（3L/min）、心电监护、建立静脉通路，嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg，皮下注射低分子肝素钙4000IU，静脉滴注硝酸甘油5μg/min以扩张冠状动脉、缓解胸痛。同时完善术前准备，急诊行冠脉造影+冠脉内血栓抽吸术+支架植入术。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与冠状动脉闭塞导致心肌缺血缺氧有关。

2.气体交换受损：与心肌梗死导致心功能下降、肺循环淤血有关。

3.焦虑/恐惧：与对疾病预后不确定、担心手术风险有关。

4.有出血的风险：与使用抗血小板药物、抗凝药物及有创操作有关。

5.有感染的风险：与有创操作（冠脉造影、血栓抽吸术）有关。

6.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、穿刺部位血肿/假性动脉瘤等。

（二）护理目标

1.生理目标：（1）患者胸痛症状在30分钟内得到缓解，疼痛评分≤3分（数字评分法，NRS）；（2）生命体征平稳，体温36.0-37.2℃，脉搏60-100次/分，呼吸18-24次/分，血压120-14