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冠状动脉瘘结扎术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“活动后胸闷、气促3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，日常行走200米即出现胸闷、气促，伴心悸，偶有头晕，无胸痛、咯血、晕厥等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠状动脉瘘？”收入心血管外科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（二）现病史

患者3年前活动后出现胸闷、气促，休息5-10分钟后症状可缓解，当时未行特殊检查及治疗。近1个月来，活动耐量明显下降，日常活动如穿衣、洗漱时亦感胸闷、气促，伴心悸，偶有头晕。无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为明确诊断，于我院门诊行心脏超声检查提示：左冠状动脉瘘（瘘入右心室），左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）58%。为行手术治疗收入院。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，身高160-，体重62kg，体重x（BMI）24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级连续性机器样杂音，P2亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（入院当日）：窦性心律，心率88次/分，左心室高电压，ST-T段未见明显异常。

2.心脏超声（入院前3天，我院门诊）：左心房内径38mm，左心室内径56mm（正常范围35-55mm），右心房内径32mm，右心室内径25mm，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，LVEF58%。左冠状动脉主干内径约6mm（正常约3-4mm），走行迂曲，于右心室前壁可见瘘口，瘘口直径约4mm，彩色多普勒示连续性左向右分流信号，分流速度3.2m/s，跨瘘口压差约41mmHg。余心内结构及瓣膜活动未见明显异常。

3.冠脉造影（入院第2天）：左冠状动脉主干增粗，左前降支、回旋支未见明显狭窄，左冠状动脉主干远端发出瘘管，瘘入右心室，瘘口直径约4.2mm，造影剂呈连续性流入右心室。右冠状动脉未见明显异常。

4.实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/ml。血糖：5.3mmol/L，血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。

5.胸部X线片（入院当日）：心影轻度增大，心胸比约0.52（正常＜0.5），双肺纹理清晰，未见实变影，双膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）气体交换受损：与左向右分流导致肺循环血量增加有关。

（2）活动无耐力：与心功能不全导致机体缺氧有关。

（3）焦虑：与对手术治疗缺乏了解、担心手术效果及预后有关。

（4）知识缺乏：缺乏冠状动脉瘘疾病相关知识及术前术后护理要点。

2.护理目标

（1）患者术前胸闷、气促症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。

（2）患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常轻微活动而无明显不适。

患者焦虑情绪得到缓解，能够积极