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横结肠双腔造口术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，56岁，因“反复腹痛、腹胀伴排便习惯改变3月余，加重1周”于2025年6月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，伴腹胀，排便次数由每日1次增至3-4次，粪便性状由成形便变为稀糊状，偶带少量黏液，无便血、黑便，无恶心、呕吐。1周前上述症状加重，腹痛加剧，呈阵发性绞痛，腹胀明显，排便困难，遂来我院就诊。门诊以“结肠占位性病变”收入我科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。吸烟30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）入院评估

1.一般情况评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况评估

腹部视诊：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。触诊：下腹部可触及一约5-×4-大小包块，质硬，边界不清，活动度差，压痛明显。叩诊：肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音活跃，4-5次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠壁光滑，未触及肿块，指套退出时无染血。

3.辅助检查评估

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）85U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

（2）影像学检查：腹部CT平扫+增强：结肠脾曲可见一软组织肿块，大小约5.2-×4.8-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，肠壁增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影。肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常，腹腔内无积液。

（3）内镜检查：电子结肠镜检查：进镜至结肠脾曲，见一隆起型病变，表面黏膜粗糙、糜烂，覆污秽苔，质硬，触之易出血，管腔狭窄，内镜无法通过。取病变组织5块送病理检查。病理结果：（结肠脾曲）腺癌，中分化。

4.心理社会评估

患者得知自己患有结肠癌后，情绪低落，表现出焦虑、恐惧心理，担心手术效果及术后生活质量。患者配偶及子女对其病情较为关心，家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者文化程度为初中，对疾病及手术相关知识了解较少，渴望得到详细的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题

（1）焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术风险及术后生活质量改变有关。

（2）知识缺乏：与对结肠癌疾病知识、手术方式及术前准备要求不了解有关。

（3）潜在并发症：肠道梗阻、出血等。

2.护理目标

（1）患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

（2）患者及家属掌握结肠癌疾病知识、手术方式及术前准备相关内容。

术前未发生肠道梗阻、出血等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（二）术后护理计划与目标

1.护理问题

（1）疼痛：与手术创伤有关。

（2）有感染的危险：与手术切口、造口及留置管道有关。

（3）体液不足的危险：与手术失血、禁食、引流液丢失有关。

（4）营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、消化吸收功能紊乱有关。

（5）造口周围皮肤损伤的危险：与造口排泄物刺激、护理不当有关。

（6）自我形象紊乱：与造口的存在及排便方式改变有关。

（7）潜在并发症：吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等。

2.护理目标

（1）患者术后疼痛得到有效控制，V