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鼓式取皮机取皮术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“全身多处火焰烧伤后创面疼痛、渗液3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者系工作中操作不慎被火焰烧伤头面颈、躯干、双上肢及双下肢，伤后自行脱去燃烧衣物，由同事紧急送至我院。入院时神志清楚，精神烦躁，诉创面剧烈疼痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：全身多处火焰烧伤3小时，创面疼痛、渗液明显。现病史：患者3小时前在车间操作时，因汽油泄漏引发火灾，火焰烧伤头面颈、躯干、双上肢及双下肢，烧伤面积约35%。伤后创面即出现红肿、水疱，部分水疱破裂，有淡黄色清亮渗液流出，创面疼痛剧烈，呈持续性烧灼样痛。自行用冷水冲洗创面10分钟后，由同事送至我院急诊。急诊予创面碘伏消毒、无菌纱布包扎，静脉补液、止痛等对症处理后，以“全身多处火焰烧伤（浅Ⅱ度20%，深Ⅱ度15%）”收入烧伤科病房。

（三）体格检查

体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，体重65kg。神志清楚，精神烦躁，急性病容。头面颈可见散在烧伤创面，部分区域表皮剥脱，基底潮红，触痛明显；躯干前侧、双侧胸壁及腹部可见大片状烧伤创面，水疱大小不一，部分水疱破裂，基底红润，渗液较多；双上肢（前臂、上臂）及双下肢（大腿、小腿）可见散在及片状烧伤创面，其中双小腿后侧创面基底呈浅红白相间，触痛迟钝，渗液较少。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，除烧伤创面外，其余肢体活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例12%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.8mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。创面分泌物培养：未检出致病菌。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段无异常改变。

（五）烧伤深度及面积评估

根据中国九分法计算烧伤面积：头面颈9%（头部3%、面部3%、颈部3%），躯干27%（前躯干13%、后躯干13%、会阴1%），双上肢18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%），双下肢46%（双足7%、双小腿13%、双大腿21%、双臀5%）。结合创面表现评估烧伤深度：浅Ⅱ度烧伤面积20%，分布于头面颈、躯干前侧、双上肢前臂及双下肢大腿前侧；深Ⅱ度烧伤面积15%，分布于双小腿后侧、双上臂后侧及后躯干布分区域。烧伤总面积35%，其中浅Ⅱ度20%，深Ⅱ度15%。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理目标：患者术前生命体征平稳，创面感染得到有效预防，疼痛得到缓解，营养状况改善，心理状态稳定，掌握术前相关注意事项，为鼓式取皮机取皮术做好充分准备。

2.护理计划：（1）病情观察：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态及创面情况，每2小时测量一次生命体征，观察创面渗液、红肿、疼痛变化，及时发现感染及休克早期征象。（2）创面护理：保持创面清洁干燥，每日更换无菌纱布，严格执行无菌操作，避免创面受压，根据创面情况给予烧伤膏外涂。（3）疼痛管理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），当疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药物，如盐酸哌替啶50mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应。（4）营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，保证每日热量摄入≥3000kcal，蛋白质摄入≥1.5g/kg。（5）心理护理：与患者及家属沟通，讲解烧伤的治疗过程及鼓式取皮机取皮术的必要性、安全性和注意事项，缓解患者的焦虑