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横结肠部分切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，62岁，因“反复便血伴腹痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，呈暗红色，量约50-100ml/次，每周发作2-3次，伴下腹部隐痛，呈持续性胀痛，无放射痛，与进食、排便无明显关联。近1周来，便血频率增加至每日1次，量约150ml/次，腹痛程度加重，伴乏力、食欲减退，体重较前3个月下降约8kg。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）入院身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重58kg，体重x（BMI）19.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积26.3%，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；生化检查：总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部超声（2025-3-11）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液，肠管未见明显扩张。腹部CT平扫+增强（2025-3-12）：横结肠中段可见一大小约3.5-×4.0-的软组织肿块，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，病灶累及肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，最大径约0.8-，肝肺未见明显转移灶。

3.内镜检查：电子结肠镜（2025-3-13）：进镜至回盲部，肠道准备良好，横结肠中段可见一隆起型病变，表面黏膜粗糙、糜烂、溃疡形成，触之易出血，病变占据肠腔1/2周径，活检4块，病理回报：（横结肠）中分化腺癌。

4.其他检查：心电图（2025-3-10）：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查（2025-3-14）：FEV1/FVC=78%，FEV1占预计值85%，肺功能轻度下降。

（四）入院诊断与病情分析

入院诊断：1.横结肠中分化腺癌（T3N1M0ⅢB期）；2.慢性失血性贫血（中度）；3.高血压病2级（很高危组）。病情分析：患者为老年男性，因横结肠腺癌导致反复便血、腹痛，目前已出现中度贫血及体重下降，提示肿瘤已处于*局部x期，但无远处转移，具备手术指征。患者既往有高血压病史，长期服药控制可，肺功能轻度下降，无严重心肺功能障碍，手术耐受性尚可，但需术前纠正贫血，控制血压，改善营养状态，以降低手术风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关；2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、便血导致慢性失血及食欲减退有关；3.焦虑：与对疾病性质、手术风险及预后未知有关；4.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关；5.潜在并发症：术后出血、吻合口瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等；6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术前准备及术后康复知识。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分；2.患者贫血症状改善，血红蛋白升至100g/L以上，营养状态得到改善，白蛋白≥38g/L；3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；