虹膜前粘连松解术个案护理.docxVIP

虹膜前粘连松解术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“左眼视物模糊伴眼胀2个月，加重3天”于2025年10月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射）治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认青光眼、白内障等眼科疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现左眼视物模糊，伴轻度眼胀，无头痛、恶心呕吐，未予重视。自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”（具体用法用量不详），症状无明显缓解。3天前上述症状加重，视物模糊明显，眼胀加剧，伴同侧额部胀痛，遂来我院眼科就诊。门诊查左眼视力0.2，眼压32mmHg，裂隙灯检查示左眼虹膜广泛前粘连，前房浅，房角狭窄，晶状体轻度混浊。门诊以“左眼虹膜前粘连、左眼继发性青光眼、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入院。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg。身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。意识清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

2.眼科专科检查：

（1）视力检查：右眼视力0.8，左眼视力0.2（矫正不提高）。

（2）眼压检查：右眼16mmHg，左眼32mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）裂隙灯检查：右眼：结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。左眼：结膜混合充血（++），角膜上皮轻度水肿，前房浅（轴深2CT），房水闪辉（+），虹膜广泛前粘连（鼻侧、颞侧、上方粘连范围约3/4圆周，下方粘连约1/2圆周），粘连处虹膜与角膜内皮紧密相贴，瞳孔呈椭圆形，直径约2mm×3mm，对光反射迟钝，晶状体混浊（C2N1P1）。

（4）眼底检查：右眼眼底视盘边界清，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光存在。左眼眼底因角膜水肿及瞳孔小，观察欠清，隐约可见视盘边界欠清，C/D约0.6，视网膜血管走行尚可。

（5）房角镜检查：右眼房角开放（宽角），左眼房角大部分关闭，仅下方少量开放，虹膜周边前粘连明显。

（6）UBM检查：左眼虹膜增厚，前房浅，虹膜前粘连累及鼻侧、颞侧、上方及下方房角，粘连处房角关闭，睫状体位置正常。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

2.尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

3.血糖检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，均正常。

5.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，均正常。

6.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

8.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患者文化程度为小学，退休前为农民，家庭经济状况一般。患者对疾病认知不足，担心手术效果及术后视力恢复情况，入院后情绪略显焦虑，夜间睡眠欠佳。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对术后护理知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与眼压升高及手术创伤有关。

2.感知紊乱：视力下降，与虹膜前粘连、继发性青光眼导致的视神经损害及角膜水肿有关。

3.焦虑：与担心手术效果、术后视力恢复及疾病预后有关。

4.有感染的危险：与手术创伤、眼部操作及糖尿病导致的免疫力下降有关。

5.知识缺乏：缺乏虹膜前粘连松解术术前术后护理相关知识及糖尿病、高血压眼部并发症的预防知识。

6.潜在并发症：术后出血、虹膜再次粘连、角膜内皮损伤、恶性青光眼、高眼压复发等。

7.睡眠形态紊乱：与眼胀、头痛及焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.患者术前眼压控制在安全范围